ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA POR RIESGO BIOMECANICO (SVB)
Enviado por jenny alejandra carvajal díaz • 11 de Febrero de 2018 • Tutoriales • 519 Palabras (3 Páginas) • 790 Visitas
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA POR RIESGO BIOMECANICO (SVB)
NOMBRE DE LA EMPRESA: _______________________________________ FECHA: _____/____/_________
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE _____ _______________________________ CC: ___________________
EDAD: _________ (años) GÉNERO: MASCULINO______ FEMENINO _______CARGO: _____________ AREA: __________________________________FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: _____/______/______
JORNADA LABORAL: DIURNO______ NOCTURNO: ______
PESO ACTUAL________ ESTATURA (Metros) _________ DOMINANCIA: Derecho ____ Izquierdo ____
- Marque con una (X) su respuesta (SI) o (NO) según corresponda.
Tiene alguno de los siguientes hábitos? | SI | NO | CUAL? |
1. Es usted Fumador? | N/A | ||
2. Practica ejercicio aeróbico, durante 30 min 3 veces a la semana? | |||
3. Practica deportes en su tiempo libre como Tenis, Golf, Pingpong, baloncesto, tejo? | |||
4. Duerme menos de 6 horas por día? | N/A | ||
Condiciones de carga y confort físico (referido por el trabajador)? | |||
5. Mantiene la misma postura (sentado o de pie) por más de 6 horas de la jornada laboral diaria? | |||
6. Realiza los mismos movimientos (en miembros superiores o columna) por más del 50% de la Jornada Laboral diaria? | |||
7. Levanta, empuja o tracciona cargas en postura bípeda (de pie), de más de 25 kg durante la jornada laboral? | |||
8. Levanta cargas de más de 4,5 kg en postura sedente (sentado) durante la jornada laboral? | |||
9. 10. Levanta, empuja o tracciona cargas con una sola mano, de más de 2,7 kg durante la jornada laboral? | |||
10. Las condiciones físicas de la estación de trabajo causan disconfort (fatiga, cansancio, etc.)? | |||
11. Las condiciones físicas de su silla le causan disconfort (fatiga, cansancio, etc.)? | N/A |
- Marque con una (X) su respuesta (SI) o (NO) según corresponda:
Sintomatología /parte del cuerpo | Ha sentido en los últimos 12 meses molestias como dolor, adormecimiento, disconfort, etc.? | Ha presentado en los últimos 12 meses alguna dificultad para realizar sus actividades a causa de la molestia? | Ha sentido en los últimos 7 días alguna molestia como dolor, adormecimiento, disconfort | Cuando se presenta la molestia cuánto tiempo dura? | |||||||
Parte del cuerpo | NO | SI | NO | SI | NO | SI | Menos de 1 hora | 1-24 horas | 1-7 días | 1-4 semanas | Más de 1 mes |
Cuello | |||||||||||
Espalda (región dorsal a nivel de las escápulas) | |||||||||||
Cintura (región lumbar a nivel de la espalda baja) | |||||||||||
Hombros | |||||||||||
Codos | |||||||||||
Antebrazos | |||||||||||
Muñecas | |||||||||||
Manos | |||||||||||
Caderas | |||||||||||
Muslos | |||||||||||
Rodillas | |||||||||||
Tobillos | |||||||||||
Pies |
- Señale en el dibujo con una X la parte o partes del cuerpo afectadas:
[pic 1]
- Preguntas referentes a la Sintomatología ( Marque con x):
- Los síntomas se presentan durante el trabajo? SI_______ NO______
- Con qué actividad de su trabajo relaciona la aparición de su dolor o molestia? ______________________________________________________________________________________
- En qué momento usualmente ocurre su molestia? Día_____ Noche________
- Algunos de estos síntomas le despiertan en la noche? SÍ ______ NO_______
Si es SÍ, ¿cuáles son los síntomas? ______________________________________________________________________________________
- El dolor o molestia empezó antes o después de que inició su trabajo actual?
Antes ______ Después______
- Ha visitado al Médico para consultar sobre sus molestias o dolores? SÍ _____ NO______
- Ha estado incapacitado por su molestia o dolor? SI_______ No________
- Si su respuesta es SI, por favor detalle el diagnóstico Médico.
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FIRMA DE QUIEN DILIGENCIA
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