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GilbertoChavarin11 de Marzo de 2013
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HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL ADULTO
En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua
y muy intensa desde el momento de la inoculación hasta la muerte del paciente. La historia
natural de la infección por este retrovirus es en realidad la de un largo enfrentamiento
entre dos poderosos enemigos. A un lado tenemos al VIH, poseedor de una
serie de armas muy eficaces entre las que destacan su rápida diseminación por el organismo
humano, su elevada capacidad para destruir los efectores más importantes del
brazo celular de la inmunidad y los ingeniosos sistemas de camuflaje y ocultamiento
que le permiten sobrevivir holgadamente a la respuesta defensiva del huésped. Al otro,
encontramos a la persona infectada, dotada de un sistema inmunitario complejo y
potente, capaz de ganar las primeras batallas y de resistir posteriormente durante
muchos años el implacable ataque del virus. Por desgracia, el desenlace final de esta
guerra está determinado previamente por la dotación genética de los contendientes y
consiste en la muerte del sujeto infectado tras la destrucción prácticamente completa
de su inmunidad celular. Pero si esto es así a escala individual, cuando consideramos el
enfrentamiento entre las respectivas especies, la nuestra posee dos recursos de alto
valor, la inteligencia y la capacidad tecnológica, que al ser aplicados en la lucha contra
el VIH han permitido modificar profundamente la historia natural de la infección
mediante el desarrollo y aplicación de pautas de TAR progresivamente más eficaces y
adaptables a la situación de cada paciente.
Desde un punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse las siguientes fases
evolutivas en la historia natural de la infección (1):
1. Fase precoz o aguda
A partir del momento del contagio el virus se disemina rápidamente a través del
organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los sistemas linfático y nervioso.
Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados por vía sexual se
ha comprobado que en unas horas se produce la infección de las células linfoides de la
submucosa vaginal o rectal y en siete días el VIH se ha propagado a los ganglios sistémicos,
en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infección crónica
(2). A las 2-6 semanas de la inoculación la mayoría de los pacientes tienen una
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carga viral muy elevada en el plasma, encontrándose infectados una gran proporción
de los linfocitos CD4+. En más del 50% de los casos aparecen en este momento los
signos y síntomas del denominado síndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones
son similares a las de la mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada
(1,3). Este cuadro, que rara vez es reconocido en la práctica como expresión de
la primoinfección por el VIH, desaparece espontáneamente en el plazo de dos o tres
semanas, quedando posteriormente el paciente asintomático durante varios años. Se
ha descrito que los pacientes que presentan una clínica más intensa y duradera durante
la seroconversión, evolucionan luego a SIDA más rápidamente (4). La linfopenia
transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de
infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculación aparecen
los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante
frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular
específica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicación vírica)
(5). Esta última reacción es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente
aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuación.
Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se mantiene un equilibrio
dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados
cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo
período (1). La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse
set point y su cuantía, que depende de factores relativos al huésped y al inóculo
vírico (6), constituye el principal factor pronóstico respecto a la probabilidad de progresión
a SIDA a lo largo de los años siguientes (7).
2. Fase intermedia o crónica
Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada
por la impresionante capacidad de regeneración de los linfocitos CD4+.
Mediante modelos matemáticos se ha estimado que diariamente son producidas en un
sujeto infectado entre 109 y 1010 partículas virales (8), mientras que alrededor de 108
linfocitos CD4+ son destruidos en el mismo período (9). Sorprendentemente, los
pacientes no suelen tener síntomas en este período, aunque pueden presentar trombopenia
y adenopatías. A pesar de esta escasa expresividad clínica, dada la feroz batalla
que continuamente se libra entre el VIH y el sistema inmunológico del huésped
durante todo este tiempo, no puede considerarse que se trate en realidad de un estado
de latencia. La carga viral en los órganos linfoides supera en 10-10.000 veces la circulante,
con tendencia final a igualarse en ambos compartimentos. Afortunadamente,
este equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado
de los fármacos antirretrovirales que, merced a la inhibición sostenida de la
replicación viral, hacen posible la reconstitución del sistema inmune, incluso en fases
avanzadas de la enfermedad (10,11). Como consecuencia, prolongan la duración del
período intermedio, retrasan o impiden la aparición de los síntomas de inmunodeficiencia
y aumentan la supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duración de
la fase intermedia es altamente variable, distinguiéndose tres patrones evolutivos (1).
La infección por el VIH: Guía Práctica
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La mayoría de los pacientes (80%-90%) progresan a SIDA a partir de los 5 años de la
inoculación (la mediana del tiempo de progresión es de 10 años) y son denominados
progresores típicos. Entre un 5% y un 10% de las personas infectadas desarrollan SIDA
entre 1 y 5 años tras la infección constituyendo los llamados progresores rápidos. En
el extremo opuesto del espectro se encuentran los sujetos restantes (5%-10%), que se
encuentran asintomáticos tras más de 10 años de seguimiento y mantienen un recuento
de linfocitos CD4+ mayor de 500 cel/μL, todo ello sin haber recibido TAR, por lo que
son llamados no progresores.
La variabilidad interindividual observada en la progresión a SIDA está relacionada
con la existencia de numerosos factores que, afectando a la compleja relación que se
establece entre el VIH y el ser humano, son capaces de modificarla, ya sea aumentando
o disminuyendo la tasa de replicación viral, ya sea potenciando o reduciendo la respuesta
inmunitaria del huésped, particularmente la actividad celular citotóxica.
Los factores que influyen en la rapidez de progresión de la infección por el VIH pueden
clasificarse (tabla 1) en externos o ambientales, relativos a la cepa viral y característicos
del huésped (1,6).
En el primer grupo destaca la importancia de los agentes infecciosos. Algunos
(VHC, VHS-2, citomegalovirus, micobacterias, micoplasmas,...) aceleran la progresión
de la inmunodeficiencia (12) mientras que otros, como el virus de la hepatitis G, parecen
retrasarla (13).
Dentro de los factores relativos al virus, la exposición a un inóculo más elevado,
como acontece en las transfusiones de sangre de donantes seropositivos, condiciona
una evolución más rápida de la infección (6), lo mismo que la detección de cepas del
VIH inductoras de sincitios en la línea celular de laboratorio MT-2 (14), mientras que la
presencia de ciertas mutaciones de resistencia a antirretrovirales reducen la capacidad
replicativa del virus (15).
Se han identificado una serie de rasgos heredados que influyen en la velocidad de
la progresión de la inmunodeficiencia producida por la infección por el VIH. Ciertos
fenotipos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA se han relacionado con evolución
más rápida (B27, B57) o más lenta (B35, Cw4). Diversas alteraciones en ciertos
receptores de citocinas que el VIH utiliza como coreceptores facilitadores de su penetración
en la célula (CCR5, CCR2, CX3CR1, SDF-1...) se asocian a progresión más lenta
de la enfermedad, al igual que la respuesta inmune de tipo TH1 (1,6,16). Recientemente
se ha comunicado el papel que las defensinas α juegan en el control de la infección
por el VIH, demostrándose una producción más elevada de estas sustancias en
pacientes no progresores a largo plazo (17).
Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1 en el adulto
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Tabla 1. Factores que influyen en la rapidez de progresión de la enfermedad por el
VIH-1
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