Alcohol

ENCUESTA SOBRE CUANTO CONOCE DE ALIMENTACIÓN

Por favor complete todas las secciones lo más completa y exactamente posible.

Nombre ________________________

Fecha _________________________

¿Quién compra la comida en su casa? ____________________________

¿Quién la prepara? ____________________________

¿Qué toma durante el día? ____________________________

¿Qué clase de carne usualmente compra usted?

___ Hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado

¿Cuál es la comida o las comidas que usted come con más frecuencia?

___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla

¿Cuántas veces al día come usted? ____________________________

¿Qué come usted usualmente? ____________________________

¿Cuántas veces come usted fuera de la casa durante la semana? ___________________

¿A qué restaurante va usted con más frecuencia? ____________________________

Si usted toma cualquier vitamina o suplemento dietético anótelo aquí. ¿Cuántos toma de cada uno?

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Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qué clase y cuánto come.

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¿En la mesa usted le añade sal a la comida?

___ Sí ___ No

¿Usted le añade sal a las comidas cuando cocina?

___ Sí ___ No

Cuestionario de muestra

El Cuestionario de Hábitos Alimenticios de Fred muestra que él come en un día de dos grupos alimenticios: productos en grano y vegetales.

Fred usualmente se come entre 2 y 3 tajadas de pan y tostadas al día; por lo tanto escribió "2-3" en el espacio en blanco al lado de "Tajada de pan". El se come un panecillo pequeño casi todos los días. Él se come un plato hondo y grande de cereal frío al desayuno; entonces, escribió "2" porque es más o menos del tamaño de dos platos hondos pequeños. Fred usualmente se come 2 porciones de vegetales al día; entonces escribió "2" en la línea para "porción de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado." Él también se come una ensalada pequeña casi todos los días.

Productos del grupo de los granos

2-3 tajadas de pan

___ tortilla

1 panecillo pequeño, galleta o "muffin"

___ 1/2 de un pan redondo, panecillo inglés " muffin" o pan en rosca tipo " bagel"

___ porción pequeña de cereal cocido, arroz o pasta

2 tazas pequeña de cereal frío

Verduras

2 porciones de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado

1 ensalada de vegetales pequeña

___ papa de tamaño mediano

Ahora llene la forma de abajo para mostrar lo que usted se come en un día típico.

Granos

____ tajada de pan

____ tortilla

____ panecillo pequeño, galleta o "muffin"

____ 1/2 de un panecillo pequeño, panecillo inglés "muffin" o rosca tipo "bagel"

____ porción pequeña de cereal cocido,arroz o pasta

____ plato hondo pequeño de cereal frío

Vegetales

____ porción de vegetales

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