CINTURA ESCAPULAR

Terapia física en lesiones de cintura escapular

RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL HOMBRO

La cintura escapular está compuesta la clavícula, la escápula y el húmero. Comprende 5 articulaciones (las 3 primeras articulaciones lo son propiamente).

7.1.1. GLENOHUMERAL

Es una enartrosis y consta de fosa glenoidea de la escápula (poco profunda) y de la cabeza humeral con mayor convexidad, por lo que hay poca superficie encajada. Debido a su forma ósea, articulación muy móvil e inestable. Entre ambas superficies existe un rodete glenoideo que aumenta el encaje entre las dos superficies y permite la inserción de los ligamentos glenohumerales y el tendón largo del bíceps.

La superficie articular formada por la fosa glenoidea no se encuentra exactamente en el plano sagital, sino que presenta una anteversión de 30º respecto al cuerpo que corresponde al plano natural de esta articulación.

El primer elemento de sostén lo forma la cápsula articular formando numerosos pliegues sobretodo a nivel inferior. La cápsula está reforzada por una serie de ligamentos: ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral. En conjunto hay una sujeción muy fuerte, que debe de verse reforzada por la musculatura del manguito rotador.

El manguito rotador está formado por cuatro músculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor. Un desajuste en este juego muscular desemboca en dolores periarticulares. Además, el tendón de la porción larga del bíceps proporciona estabilidad a nivel superior. El manguito equilibra las fuerzas ejercidas por músculos como el deltoides y el pectoral mayor.

El espacio subacromial está ocupado por el manguito rotador, el tendón largo del bíceps y la bolsa subacromio - deltoidea.

7.1.2. ACROMIOCLAVICULAR

Une la punta externa de la clavícula con el acromion. Artrodia que puede realizar pequeños movimientos de deslizamiento y angulares. La estabilidad articular le viene dada por dos ligamentos superior e inferior, y por el coronoide y trapezoide (córaco - claviculares).

7.1.3. ESTERNOCLAVICULAR

Doble artrodia en forma de silla de montar, formada por la porción proximal de la clavícula, parte del primer cartílago costal y manubrio esternal. Los movimientos se producen de manera automática al moverse el omóplato. Movilidad en deslizamiento AP (anteroposterior), cráneo - caudal y rotaciones sobre el eje de la clavícula.

7.1.4. ESCAPULOTORÁCICA

No es una articulación anatómica, pero ayuda considerablemente al movimiento de la cintura escapular. El serrato mayor está separado del subescapular (recubre la cara anterior de la escápula) por capas celulograsas que son indispensables para el deslizamiento del omóplato sobre el tórax.

7.1.5. ACROMIOHUMERAL O SUBACROMIAL

Formada por la articulación acromioclavicular y el ligamento coráco - acromial por arriba, y la cabeza humeral y manguito rotador por debajo. Existe una bolsa serosa que recubre al manguito y lo separa del techo articular y del deltoides.

7.2. TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR. FRACTURAS DE CLAVÍCULA. FRACTURAS DE ESCÁPULA

• Las fracturas de clavículas son más frecuentes en los niños que en los adultos. También son frecuentes en los deportistas.

• Se producen tras una caída sobre la mano con transferencia de fuerzas hasta el hombro o por golpe directo.

• La localización más frecuente es en el 1/3 medio de la clavícula.

7.2.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Reducción e inmovilización de 3 a 6 semanas con vendaje grueso en 8.

• A las 3 semanas, existe una consolidación clínica pero no radiológica hasta mucho más tarde.

• Suele complicarse con una consolidación viciosa que puede producir alteraciones estéticas. Una fractura mal tratada también puede conducir a un retraso de la consolidación.

7.2.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mediante la aplicación de un fijador.

7.2.3. FISIOTERAPIA

Fase de inmovilización:

• La duración depende del tratamiento médico.

• Antialgia de la zona inmovilizada (aliviar posibles contracturas de zonas vecinas).

• Movilizar las articulaciones vecinas fijando la zona del omóplato y de la clavícula.

• Potenciación isométrica de la musculatura que no se inserte en la zona (codo, manos).

• Ejercicios respiratorios, sobretodo en ancianos.

• Corrección postural.

Tras la inmovilización:

• Calor.

• Movilización progresiva (también cuello).

• Potenciación progresiva (también raquis).

7.2.4. FRACTURAS DE ESCÁPULA

• Poco frecuente (profundidad, rodeada de masa muscular).

• Suele estar asociada a otras lesiones (de pulmón, fractura de costillas). En general fractura benigna.

• En fractura de cuellos sólo en ocasiones indicada la intervención quirúrgica. En fractura de cuerpo sólo corta inmovilización. En fractura de glenoides intervención quirúrgica.

7.3. FRACTURAS DE EPÍFISIS PROXIMAL: CUELLO ANATÓMICO Y QUIRÚRGICO DE HÚMERO, TROQUÍN, TRÓQUITER, CABEZA HÚMERO

El mecanismo de producción puede ser DIRECTO provocado por una caída sobre el hombro, o INDIRECTO tras una caída sobre codo o mano. Las más frecuentes son las de cuello y troquíter.

7.3.1. FRACTURA DE CUELLO DE HÚMERO

El tratamiento médico tradicional o quirúrgico dependerá de las complicaciones, la estabilidad de la fractura, la dificultad de mantener la reducción.

La complicación más frecuente es la rigidez de hombro, que es más fácil de prevenir que de curar. Además, necrosis avascular, compresión vascular axilar, lesión del nervio circunflejo al desplazarse fragmentos y SUDECK.

• Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada (osteoporosis).

• Tras caída sobre 1/3 superior del brazo.

Clínica:

• Disminución del movimiento e impotencia funcional.

• Dolor.

• Equimosis en la cara interna que ocupa gran extensión.

• Puede observarse un empotramiento de la cabeza humeral (tratamiento cabestrillo u otro tipo de vendaje).

• Si edad avanzada se puede sacrificar una buena reducción para obtener mayor movilidad y evitar complicaciones.

• A menor inmovilidad mejores resultados (tras la reparación de la fractura).

• También podría aparecer un desplazamiento en ABD de la porción proximal, con lo que se inmovilizaría en avión o se operaría.

7.3.2. FRACTURAS DE TRÓQUITER

Es una característica de adultos y ancianos, sin grandes desplazamientos. La clínica característica es el DOLOR importante en la primera fase de la ABD, porque el supraespinoso se inserta en el troquíter.

7.4. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO

7.4.1. FASES DE INMOVILIZACIÓN ABSOLUTA

Objetivos:

• Disminución del edema, dolor, evitar complicaciones posteriores a la inactividad.

• DLM braquial (zona de edema y equimosis).

• Ejercicios de muñeca, dedos, columna cervical, corrección postural, ejercicios respiratorios.

• Masaje descontracturante cervical.

• Despegamiento de planos a nivel del hombro.

• Si ha y cicatriz por tratamiento quirúrgico, despegar planos.

• Hielo.

• Tras 2 semanas, ejercicios pendulares, masaje de la musculatura periarticular (sobretodo trapecio y deltoides).

• Termoterapia para algias y contracturas.

• US para puntos dolorosos.

7.4.2. FASE POSTINMOVILIZACIÓN

Objetivos: ganar arco articular e iniciar potenciación.

• Termoterapia inicial descontracturante de la zona, crioterapia final.

• Terapia manual (movilizaciones pasivas que tienden a recuperar la mecánica del hombro).

• Ejercicios desgravados: piscina, tablas, deslizamientos pendulares, apoyo en sedestación.

• Ejercicios autoasistidos: uso de barra para toda la movilidad en bipedestación (ABD, RI, RE) escalera de dedos para flexión y ABD, flexión en supino bilateral.

• Ejercicios activos: Kabat suave en recorrido parcial.

• Isométricos de toda la musculatura.

• Reeducación propioceptiva (1º en cadena cerrada y después en cadena abierta).

• Electroterapia antiálgica para dolores persistentes.

7.5. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE HÚMERO

Más frecuente en adultos de mediana y avanzada edad. Se producen tras una caída sobre un lado o golpe, o también tras una caída en extensión de la extremidad con rotación de tronco externa por la propia inercia, lo que resulta en fracturas oblicuas. Pueden ser DESPLAZADAS O NO, con diferentes grados de desplazamiento.

Clínica:

• Dolor.

• Signos inflamatorios.

• Impotencia funcional.

• Deformidad de mayor o menor grado.

El TRATAMIENTO CONSERVADOR consiste en la aplicación de una férula branquiopalmar en 90º de flexión de codo y muñeca en posición neutra. Si la reducción es inestable el tratamiento será quirúrgico. La inmovilización repercute en las articulaciones de codo y escapulohumeral.

Las complicaciones que pueden aparecer son las pseudoartrosis y la lesión del nervio radial.

7.6. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HÚMERO

Similar al de las lesiones de extremidad proximal de húmero, pero añadiremos:

• Ejercicios de codo y tronco:

• Evitaremos rotaciones no activas hasta las 6 - 8 semanas en que suelen aparecer en las radiografías los signos de buena consolidación.

• Al retirar la inmovilización

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