Cuidados De Enfermeria

VENTILACIÓN MECÁNICA O ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

Definición:

Es un procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada por medio de ventiladores o respiradores, en aquellas situaciones en las que ésta, por diversos transtornos patológicos, no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

Indicaciones :

1. Oxigenación inadecuada: disminuyen la paO2.

 Cortocircuito de derecha a izquierda (mezcla venosa)

 Desequilibrio en la ventilación/perfusión (v/q)

2. Ventilación alveolar inadecuada: incrementan la paco2.

 Depresión del centro respiratorio o apnea.

 Alteraciones de la caja torácica.

 Falla de los músculos respiratorios.

3. Trabajo respiratorio excesivo.

 Disminución de la compliance (músculos respiratorios consumen hasta el 25% del v02 total).incrementa el consumo de oxígeno.

Principios básicos para iniciar la ventilación mecánica

La VM debe satisfacer los objetivos señalados anteriormente (oxigenación y eliminación de c02 adecuados con los mínimos efectos secundarios.).

El patrón ventilatorio óptimo depende no sólo de las patologías subyacentes, sino de otras variables como v02 y vc02, resistencias de las vías aéreas y compliance.

Parámetros básicos a seleccionar:

Fi02 : ajustar para mantener paO2 entre 60 y 90 mmhg (en la medida de lo posible escoger FI02 entre 0,4 y 0,6)

Vc : habitualmente es adecuado un Vc entre 10 a 12 ml/kg peso (disminuir en SDRA).

Fr: como medida sistemática se escoge una Fr entre 10 y 15 por minuto para generar un vol. Minuto entre 8 y 12 l/minuto.

Relación I/E: habitualmente se escoge una I/E de 1:2 (imita resp. espontánea)

PEEP: si esta indicado utilizar incrementos graduales de 3 a 5 cmh2o.

Ventiladores ciclados por volumen: sumínistran un volumen corriente (vc) prefijado y ciclan hasta entregarlo, de manera que se asegura un volumen minuto fijo, sin considerar la presión en la vía aérea.

Objetivos:

Mantener paO2 en límites seguros.

Mantener paCO2 y ph en valores próximos a la normalidad.

Mantener reducidas las presiones de vías aéreas e intratorácicas.

Mantener al paciente confortable y en condiciones de seguridad.

Modos ventilatorios:

1. Ventilación mecánica controlada (CMV)

2. Ventilación asistida-controlada (AC)

3. Ventilación mandatoria intermitente (IMV)

4. IMV sincronizada (SIMV)

5. Ventilación con presión controlada (PCV)

6. Ventilación con presión controlada y relación invertida (PCIRV)

7. Ventilación con presión de soporte (PSV)

8. Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP)

Estrategias de ventilación mecánica.

Estrategias de ventilación

Parámetro ventilatorio Tradicional Protección pulmonar

Volumen corriente (Vc) 10-15 ml/kg

5-10 ml/kg

Suspiros mecánicos Vol. 15-30 ml/kg

Frec. 6-12/hora

Ninguno

Presión Inspiratoria final Pres. Pico

<50 cmH20

Pres. plateau <35 cmH20

PEEP Sólo cuando sea necesario

mantener F102<0,6

5-15 cmH2O

Gases en sangre arterial PaCO2 normal o habitual

pH 7,36-7,44 Permitida hipercapnia pH

7,20-7,44

Estrategias de ventilación parámetro ventilatorio

Ventajas Desventajas

Aseguran un volumen fíjo (excepto fugas Riesgo de barotrauma.

Capacidad para ventilar enfermos difíciles

.

Ventilación mecánica controlada (CMV):

El ventilador suministra un número preseleccionado de respiraciones por minuto, a un volumen corriente también predeterminado.

- La máquina es insensible a los esfuerzos respiratorios del paciente.

- Es una modalidad de soporte ventilatorio total.

Ventilación asistida controlada (AC):

* Cuando el paciente puede respirar espontáneamente, se ajusta el ventilador de modo que suministre una respiración cada vez que el paciente inicia una respiración, se denomina ventilación asistida.

* Cuando el ventilador proporciona un VC preselecciónado en respuesta a los esfuerzos inspiratorios del paciente, se denomina ventilación asistida-controlada. el paciente decide la fr, permitiéndole así autoregular su volumen minuto. no obstante se suele fíjar una frecuencia respiratoria mínima.

Ventilación mandatorio intermitente (IMV)

* El paciente combina la ventilación controlada y la espontánea. por tanto, puede respirar espontáneamente de una fuente de gas provista por el respirador y a su vez éste cada determinado tiempo le da una ventilación con el ve establecido previamente

* Si los ciclos mecánicos del respirador se hacen coincidir con el esfuerzo espontáneo del paciente, este modo se denomina ventilación mandataria intermitente sincronizada (IMVS).

Ventilación controlada por presión (PCV):

* Es un modo ventilatorio donde la presión suministrada por el ventilador genera un volumen corriente.

* El ventilador cicla por tiempo, vale decir, se programa el tiempo inspiratorio o fr y él VC dependerá del flujo ,se proporciona una presión contínua en la vía aérea que se mantiene durante la inspiración, hasta alcanzar una presión predeterminada.

Ventilación controlada por presión y relación invertida (PCIRV):

* Modo ventilatorio que va dirigido a alargar el tiempo inspiratorio por encima del 50 % de la duración total del ciclo respiratorio (relación i/e invertida) Genera un aumento de la presión media intratorácica y atrapamiento de gas alveolar (auto PEEP).

Ventilación con presión de soporte (PSV):

Es un modo de soporte ventilatorio parcial en las que las respiraciones espontáneas del paciente son suplementadas con una presión positiva inspiratoria fijada por el clínico, que se suma a la presión negativa generada por el propio paciente, aumentando así el volumen de la ventilación y disminuyendo el trabajo respiratorio es un modo ventilatório de tipo asistido. se usa fundamentalmente como un método de desconexión o "destete" de VM.

Presión positiva contínua de la vía aérea (CPAP):

Los ventiladores modernos incorporan en su mecanismo este sistema de CPAP, cuyo flujo debe ajustarse por encima del volumen-minuto del paciente. las vías del circuito, inspiratoria y espiratoria están presurizadas al mismo nivel, produciendo esta presión contínua ,prácticamente es un sistema PEEP, sin ventilador, o sea que el paciente respira espontáneamente y mantiene una presión en su via aérea, superior a la del medio ambiente, sin aumentar el trabajo

respiratorio.

Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

* Es el mantenimiento artificial de una presión positiva después de una espiración completa.

* Se puede utilizar tanto en pacientes con intubación endotraqueal como con mascarilla facial.

* Si se la utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica controlada se conoce como cppv.

* Cuando se emplea con un sistema que mantiene estable y positiva la presión de la vía aérea durante la respiración espontánea se denomina CPAP.

* También puede usarse con la IMV y con la VM asistida.

Usos clínicos de la PEEP:

* Hipoxemia persistente a pesar de una fi02 ≥ 50 %(SDRA).

* Ventilación ciclada por volumen con VC bajos (5-10 ml/kg peso), impidiendo de esta forma la apertura y cierre repetidos de las vías aéreas de pequeño calibre y lesión pulmonar posterior

* Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC).

Complicaciones de la ventilación mecánica

Relacionadas con la vía aérea artificial :

1. Durante la intubación

a) Traumáticas: lesiones de columna cervical, dentarias, de mucosas implicadas, perforación de seno piriforine, epistaxis.

b) Reflejas: bradiarritmias, broncoespasmo, espasmo de glotis, hipotensión arterial, hipertensión

arterial, taquiarrítmias, tos, aumento de la presión intratorácica, barotrauma, vómitos, broncoaspiración.

c) Otras: imposibilidad de intubación, intubación esofágica, intubación en bronquio derecho.

2. Durante y después de] mantenimiento de la vía aérea artificial:

* Movilización del tubo endotraqueal (tet): auto extubación, intubación en bronquio derecho.

* Obstrucción del tet: tapón de moco, acodamiento, herniación del neumotaponamieinto.

* Neumotaponamiento incompetente: distensión gástrica, broncoaspiración.

* Traumáticas: lesiones orales, nasofaringeas laringeas, traqueales.

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