DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE BAJO EL REGIMEN GENERAL

CLIENTE: DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN (EJECUTANTE)

POR EL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO BAJO JURAMENTO, LO SIGUIENTE:

NOMBRES:……………………………………………… APELLIDOS:………………………………………………….

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:………………………………………..

[pic 1][pic 2]

NACIONALIDAD:        PERUANO                   EXTRAJERO ……………..

¿Ha cumplido: i) funciones públicas o destacadas o ii) funciones prominentes en una organización internacional en los últimos 5 años? ¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad de la institución?

      Si.                     Si he sido.                      No.                                  No he sido.[pic 3][pic 4][pic 5][pic 6]

Cargo: …………………………………………            nombre institución:………………………….…………………………..

Realizo esta operación a favor de:………………………………………………………………………………………………..

BENEFICIARIO (PERSONA A FAVOR DE QUIEN SE EFECTUA LA OPERACIÓN):

NOMBRES Y APELLIDOS/

RAZON SOCIAL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : ………………………………………  RUC:………………………………………….

REPRESENTACION:……………………………………………………………………………………………………………..

OBJETO SOCIAL:…………………………………………………………………………………………………………………

DIRECCION:……………………………………………………………………………………………………………………….

TELEFONO:……………………………………………………………………………………………………………………….

REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRES:…………………………………………….. APELLIDOS:……………………………………………………..

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:…………………………………………………………………………………………..

NACIONALIDAD:………………………………………………………………………………………………………………

ORIGEN DEL DINERO INVOLUCRADO EN LA OPERACIÓN:

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EL PROPOSITO DE LA RELACION DE A ESTABLECERSE CON EL SUJETO OBLIGADO

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

“AFIRMO Y RATIFICO  TODO LO MANIFESTADO EN LA PRESENTE DECLARACION JURADA “