ENCUESTA DE AMBIENTE FAMILIAR PREESCOLAR

GUIA PARA LA ATENCION INTEGRAL DEL ALUMNO PREESCOLAR

I.-DATOS GENERALES

1.- Nombre del niño:________________________________________________________

2- Edad:____________________

Años - Meses

3.-Institucion de derechohabiencia IMSS( ) ISSSTE ( ) SSA( ) PEMEX( ) SEDENA ( ) OTRO()

4.-Grado:______________5.-Grupo:__________6.- Ciclo escolar:_______________________

7.-Fecha de realización de la entrevista:___________________________________________

8.-Fecha de aplicación del examen medico: _____________ _______________________ fue remitido a algún otra institución:__________________________________________

ll INFORMACION FAMILIAR

9.-Nombre del Padre_______________________________Edad:________________escolaridad___________Ocupacion:____________________habla alguna lengua indígena:___________ cual___________

10: Nombre de la madre:__________________Edad:________________escolaridad_______ocupacion________habla alguna lengua indígena._____ Cual__________________

11.-Estado civil de los Padres: Casado ( ) divorciados( )Unión libre ( ) Viuda( )

12.- En caso de emergencia, avisar a : Nombre completo___________________________con domicilio en ___________ teléfono:_____________________Parentesco________________

lll ANTECEDENTES DEL NIÑO ( A)

13.-Lugar de nacimiento_______________ ______________Hospital:__________________

14.-Embarazo Normal ( ) con problemas ( ) especifique:____________________________

15.-Parto: Normal ( ) con problemas ( ) especifique._____________________________

16.-Lactancia: Pecho ( ) cuanto tiempo biberón ( ) desde que edad:___________hasta que edad:______________________

17.-Presenta alguna discapacidad (si) ( no) Cual:________________desde cuando_______________usa prótesis: auditiva ( ) lentes( ) silla de ruedas ( ) ortopedia ( )

18.-Tuvo algún accidente que requirió revisión médica u hospitalización ( si ) ( no) en caso de hospitalización ¿ Cuanto tiempo ?___________________________

19.-Enfermedades que ha padecido: varicela ( ) rubeola ( ) escarlatina ( ) hepatitis ( ) tifoidea ( ) paperas ( ) tosferina ( ) otras:_______________________

20.-Es alérgico a: alimentos ( ) medicinas ( ) otros ( )_____________________________

21.-¿ A que edad camino? ___________________habló________________control de esfínteres:__________

22.-Duerme la mayoría de veces: solo ( ) con sus padres ( ) con hermanos ( ) otros ( )

23.-Horas que duerme en promedio: ____________________________

24.-¿Cuántas veces come al dia?______________________¿toma alimentos antes de llegar a la escuela ? ( si) (no) ¿cuales?______________________________

25.- Con que frecuencia consume los siguientes alimentos: carne ( ) pollo ( ) huevo ( ) pescado ( ) leche ( ) embutidos ( ) cereal ( ) verduras ( ) frutas ( ) golosinas ( ) refrescos ( ) sopa ( )

26.-cuantas horas al día pasa viendo algún programa de televisión :______________________

27.- Cuales son sus programas favoritos ? caricatura ( ) telenovelas ( )documentales películas ( ) series policiacas ( ) de concurso ( ) otros:______________

28.-¿Qué actividades realizan, regularmente los fines de semana? Visitas a: familiares ( ) cine ( ) parque de diversiones ( ) museos ( ) otros ( )

27.-Numero de personas que viven con el niño ( a )_______________padre ( ) madre ( ) hermanos ( )ocupación___________ abuelos ( ) Ocupación:__________tios ( ) Ocupación:______________primos ( ) ocupación_______________ otros ( )

28.-Ingreso familiar mensual: menos de un salario mínimo ( ) de i a 3 salarios mínimos ( ) de 3 a 5 salarios mínimos ( ) mas de 5 salarios mínimos ( )

29.-Vivienda: casa ( ) departamento ( ) cuarto( ) propia ( ) rentada ( ) prestada ( )

30.-Tipo de construcción: madera ( ) lamina ( ) cartón ( ) concreto ( )

31.- Servicios con los que cuenta la vivienda: agua potable ( ) drenaje ( ) luz( ) teléfono( )gas ( ) computador ( ) internet ( )

32.- Servicios que hay en la comunidad. Agua potable: ( ) alumbrado publico ( ) pavimentación ( ) mercado ( ) recolección de basura ( ) teléfono publico ( ) coreo ( ) telégrafo ( ) biblioteca ( )

SEGUNDO MOMENTO DE LA ENTREVISTA

Una vez terminado el diagnostico se aplicara para aquellos niños

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