ENCUESTA DE SALUD FAMILIAR
leydibarbozaInforme6 de Diciembre de 2022
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ENCUESTA DE SALUD FAMILIAR | ||||||||||||||
I.DATOS GENERALES | FAMILIA: | |||||||||||||
DIRESA / GERESA | LIMA | N° Integrantes de la familia | Niñas y Niños | Adolescentes | Jóvenes | Adultos | Adultos mayores | TOTAL | ||||||
RED | DIRIS – LIMA ……………………. | E.E.S.S (DONDE SE ATIENDE): | ||||||||||||
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS | ||||||||||||||
Provincia: LIMA | Fecha | Responsable de la aplicación de la encuesta familiar: | ||||||||||||
Distrito: | ||||||||||||||
Dirección de la Vivienda: | ||||||||||||||
APELLIDOS Y NOMBRES DEL JEFE (A) DE LA FAMILIA: | ||||||||||||||
III. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA | ||||||||||||||
N ° | NOMBRE(S) | APELLIDO(S) | EDAD Y SEXO | D.N.I./ Carnet de extranjería | FECHA NACIMIENTO | (a) PARENTESCO | (b) ESTADO CIVIL | (c) GRADO DE INSTRUCIÓN | OCUPACIÓN | SEGURO DE SALUD | ||||
M | F | SIS | ESSALUD/ FFAA / PNP | Privado | Sin seguro | |||||||||
1 | ||||||||||||||
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3 | ||||||||||||||
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(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E). |
IV. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO AL CURSO DE VIDA EN LA FAMILIA | ||||||||||||||
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) | ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) | ETAPA JOVEN (18 a 29 años) | ETAPA ADULTO (30 a 59 años) | ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años) | ||||||||||
RIESGOS | SI | NO | RIESGOS | SI | NO | RIESGOS | SI | NO | RIESGOS | SI | NO | RIESGOS | SI | NO |
Niña/o nacido prematuro. | Evaluación nutricional. | Evaluación nutricional. | Evaluación nutricional. | Evaluación nutricional. | ||||||||||
Evaluación de agudeza visuales y auditivos. | Evaluación de la agudeza visual y auditiva. | Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (Obesidad, HTA, diabetes mellitus, cáncer, etc) | Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (Obesidad, HTA, diabetes mellitus, cáncer, etc) | Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (Obesidad, HTA, diabetes mellitus, cáncer, etc) | ||||||||||
Niña/o con vacunas completas. | Adolescente con vacunas completas. | Joven con vacunas completas. | Adulto con vacunas completas | Evaluación de salud mental. | ||||||||||
Niña/o < 6 meses con lactancia materna exclusiva. | Problemas de conducta y/o alimentación. | Mujer sexualmente activa con papanicolaou anual. | Mujer sexualmente activa con papanicolaou anual. | Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles. | ||||||||||
Evaluación de la cavidad bucal. | Evaluación de la cavidad bucal. | Evaluación de la cavidad bucal | Evaluación de la cavidad bucal. | Evaluación de la cavidad bucal | ||||||||||
Niña/o con control de crecimiento y desarrollo. | Mujer/Hombre en edad reproductiva con planificación familiar. | Mujer/Hombre en edad reproductiva con planificación familiar. | Mujer sexualmente activa con papanicolaou anual (hasta los 65 años). | |||||||||||
Recién nacida/o de parto domiciliario. | Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles. | Mamografía bianual a partir de los 50 años. | Déficit visual y/o auditivo. | |||||||||||
GESTANTE | SI | NO | PUERPERA | SI | NO | RIESGOS EN ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA | Hombre >50 con evaluación de próstata. | Adulto mayor con vacunas completas. | ||||||
Plan de parto- Control prenatal | Sangrado vaginal abundante | Riesgo de sedentarismo | Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles. | Hombre con evaluación de próstata. | ||||||||||
Vacunas completas | Sangrado vaginal con mal olor | Alergia a medicamentos: | Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69 años). | |||||||||||
Psicoprofilaxis | Fiebre, escalofríos | Síntomas de Covid -19 | ||||||||||||
Sin vigilancia nutricional | Molestias para orinar | Contacto con una persona con Covid sospechoso o caso confirmado en los últimos 14 días | ||||||||||||
Administración de suplemento (hierro, ácido fólico) | Dolor y calor en mamas | Tos y flema más de 14 días |
V. RIESGOS A IDENTIFICAR EN LA VIVIENDA | |||||||||
MATERIAL DE LAS PAREDES | Marcar con X | MATERIAL DE TECHO | Marca con X | ELIMINACIÓN DE EXCRETAS | Marcar con X | DISPOSICIÓN DE BASURA | Marcar con X | SERVICIOS EN EL DOMICILIO | Marcar con X |
Madera, estera | Calamina | Aire libre | Carro recolector | Teléfono | |||||
Adobe o tapia | Madera, tejas, esteras | Red pública (*) | A campo abierto | Electricidad | |||||
Cemento/ladrillo | Noble | Letrina | Otros | Agua, desagüe | |||||
TENENCIA DE ANIMALES | Marcar con X | VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN RIESGO | SI | NO | VI. RIESGO DEL ENTORNO | Marcar con X | |||
Mascota: perro, gato | CONSERVACION DE LOS ALIMENTOS | Marcar con X | Humos o vapores de productos químicos de fábricas o industrias | Basural junto a la vivienda. | |||||
De importancia económica: cerdos, conejos, cuy, aves de corral | A temperatura ambiente | Vectores (mosquitos, zancudos, roedores, etc). Precisar | Inservibles junto a la vivienda. | ||||||
Convive con los animales dentro de la vivienda | Refrigeradora | Pandillaje y/o delincuencia | Inservibles junto a la vivienda. |
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