Fisiopatología quirúrgica

GENERALIDADES

TEMA 1: Fisiopatología quirúrgica

Cirugía:

Es la parte de la medicina que cura por medio de la manipulación de los tejidos u órganos enfermos.

Esta definición hoy en día no valdría porque lo normal es que se haga por medio de instrumentos. Estos instrumentos pueden ser simples (pinzas), o más complejos (robots).

Por tanto: la cirugía es la manipulación de órganos y tejidos por medio de instrumentos más o menos sofisticados.

La cirugía la podríamos dividir atendiendo a varios criterios:

1. Cirugía Interna y Cirugía Externa:

Externa: toda aquella que se hace en la superficie orgánica.

Interna: la que se hace en las cavidades orgánicas.

2. Cirugía Menor y Cirugía Mayor:

Tiene relación con la anterior. Hace referencia al tipo de anestesia.

Menor: se hace con anestesia local y no necesita muchos cuidados.

Mayor: se hace con anestesia general y comporta un postoperatorio más complicado. Es más agresiva.

3. Utilizando la finalidad de la Cirugía:

De esta forma aparecen distintos tipos de Cirugía según la finalidad:

Exerética: cuando se extirpa un tejido. Es la que ocupa un mayor nº de casos históricamente. (P.e: cirugía de tumores).

Reconstructora: es la cirugía que se aplica para reconstruir un tejido o parte orgánica.

Funcional: no se quita ningún tejido sino que se modifica una función orgánica.

La clasificación según la finalidad es más moderna y define perfectamente los grupos.

4. Especialidades médicas:

Es la más empleada. ( cirugía vascular, neurológica…).

La cirugía es una forma de cura.

Dentro de estos grupos de cirugía especializada están surgiendo especialistas que solo abarcan una parte de la especialidad, es lo que se llama superespecialización en cirugía (P.e: la cirugía hepatobiliar).

Desarrollo histórico de la cirugía:

La cirugía desde el punto de vista histórico puede considerarse tan antigua como la propia naturaleza.

En las primeras civilizaciones, la enfermedad se entendía como algo mágico y religioso. Las causas de la enfermedad tenían unas razones sobrenaturales. La forma de curar se basa en ritos mágicos y religiosos. Así la medicina y la cirugía de esta época eran llevadas a cabo por magos, sacerdotes, hechiceros, etc. que realizaban una serie de ritos, cuya finalidad era la curación de un proceso médico.

En la Civilización Griega (Helenismo s. V a.C) entendían la enfermedad como un fenómeno natural de la naturaleza humana. Los científicos griegos decían que la enfermedad se basaba en unos principios de desequilibrio de los fluidos corporales (sangre, linfa, etc.) y la salud como el equilibrio de estos fluidos (principios de origen natural). Se cambian las maniobras de curar enfermedades. Se usan maniobras basadas en el empirismo. Su intención, por tanto, era recuperar el equilibrio perdido. La aportación fundamental fue la racionalización de la enfermedad.

La Época Romana lo que hace es recoger estos procedimientos, desarrollarlos un poco y ponerlos en práctica. La anatomía que se conocía era una anatomía comparada. Diseccionaban animales y se pensaba que era igual o parecida a la anatomía humana. La cirugía era muy rudimentaria (amputación, curación de heridas, cesárea, tratamiento de fracturas…). El Mundo Romano desarrolla la salud pública de forma importante. A partir de la caída del Imperio la medicina y la cirugía entran en una época oscura.

La Edad Media fue un gran retroceso. Se vuelve a esas ideas primitivas de la enfermedad y eso hace que la medicina y la cirugía no se desarrollen. La enfermedad empieza a entenderse como consecuencia de los pecados y por tanto hay que aceptar la enfermedad como una penitencia y no hay que luchar contra ella. La cirugía es perseguida por la Iglesia ya que los practicantes son considerados brujos.

2 cosas importantes:

La conservación de todos los conocimientos clásicos gracias a:

a) Monasterios que recopilan el conocimiento antiguo, recopilando “los libros prohibidos”. Estos monjes se encargaban de traducir y reproducir estas obras.

b) El Islam también amplió y reprodujo estas obras.

El Renacimiento (s. XV) supuso una desvinculación de la Edad Media y criticó todas las ideas dictadoras. Se vuelve a la racionalización de la medicina y la cirugía. Aparecen escuelas de cirugía y las primeras facultades de medicina. Andrés Besalio comienza a hacer disecciones de cadáveres y escribe una obra fundamental en la que se basa la anatomía actual: “The Humanis Corporis Fabrique”. A partir de este momento se desarrollaron las ciencias (farmacología, botánica, óptica…). Esto va poniendo las bases de la medicina y hace que ésta se desarrolle de forma espectacular. La cirugía prácticamente era la misma que se hacía en el Mundo Romano y Griego debido a 3 barreras:

- Dolor del paciente al realizar la práctica

- Hemorragia.

- Infección.

Estas barreras cayeron a finales del s. XIX principios del s. XX.

Las primeras anestesias se llevaron a cabo de manera casual: un sacamuelas hacía inhalar éter para quitar las muelas, un médico lo vio y lo investigó.

Una vez caída la barrera del dolor el desarrollo de la cirugía fue espectacular.

Siempre que se hacía una práctica quirúrgica iba acompañada de una infección. Pasteur descubrió que era debida a unos microorganismos. Lipstes aplicó técnicas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones y mantener una situación estéril en el campo quirúrgico. De este modo cae también la barrera de la infección.

El desarrollo de las técnicas de homeostasia (coagulación), asepsia y antisepsia y la anestesia fue un gran paso para el desarrollo de la medicina y la cirugía.

Aunque actualmente, la infección sigue siendo un problema para la cirugía.

A principios del s. XX surgen los autores más importantes de la cirugía.

Hay 4 hechos que han determinado las formas de realizar la actividad quirúrgica y la médica:

1. Socialización de la medicina: ha aportado unas nuevas relaciones, sobre todo ha cambiado la relación médico/paciente que existía hasta mitad del s. XX que era una relación personal. Se colectiviza el trato teniendo muchos aspectos positivos, aunque también tiene aspectos negativos como la masificación. Actualmente, los hospitales están masificados y los centros de atención primaria también. Esto ha llevado a un deterioro de la calidad humana.

2. Especialización: los conocimientos a partir del s. XIX son tan rápidos que es difícil dominar todos los campos de la cirugía. Por eso surgen especialistas a partir de la mitad del s. XX. Este fenómeno ha provocado que los profesionales limiten el campo de actuación a la vez que manejan mucho mejor su trabajo en el campo que dominan. Actualmente, existe la superespecialización, que son especializaciones pero más específicas. El aspecto positivo de esto es la experiencia del cirujano, pero hay también aspectos negativos que es la falta de visión de la enfermedad completa por parte del cirujano. Esto provoca una atención global y personal deteriorada.

3. Despersonalización del paciente y el cirujano: aquí ha habido un cambio importantísimo, ya que aquel binomio médico/paciente se ha cambiado en algo más complejo: la responsabilidad no cae solo en un médico sino en un equipo multidisciplinario que trata a un paciente sin haber un médico en exclusiva para él. Cada miembro del equipo tiene su responsabilidad, incluso jurídica.

4. Los aspectos jurídicos: han empezado a formar parte del que hacer diario de la medicina y la cirugía y han provocado la aparición de una medicina defensiva.

TEMA 2: Respuesta biológica a la agresión quirúrgica

Concepto y fases de la respuesta

La cirugía consiste en practicar una lesión orgánica para conseguir la curación de una enfermedad o de un enfermo.

El tratamiento quirúrgico por definición, siempre provoca una lesión, es un tratamiento cruento y necesario para curar esa enfermedad. Se emplea cuando no hay un tratamiento médico.

Esta lesión puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelas importantísimas.

Denominamos a la agresión al organismo que provoca una reacción orgánica agresión quirúrgica. Esta reacción tiene una respuesta que es lo que se denomina respuesta biológica a la agresión quirúrgica. Algunos autores la han denominado enfermedad postoperatoria.

Hay 3 autores muy importantes en este tema: Guthberson, Moore y Selye.

Moore define esta respuesta como una respuesta de adaptación y que tiene varias fases, concretamente 4:

1. Fase de lesión: se caracteriza por u paciente que está acostado en la cama sin interés en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durar de 24 a 48 horas.

2. Punto de inflexión: en esta fase comienza la recuperación postoperatoria. El enfermo está más espabilado. Dura unas horas.

3. Fase anabólica: es la recuperación inmediata. El paciente empieza a recuperar la normalidad. Dura entre 7 y 10 horas.

4. Fase de ganancia de grasa: el individuo empieza a ganar peso. Se normalizan las actividades metabólicas y al acabar esta fase se reincorpora a su vida normal. Tiene una duración irregular, va desde unos pocos días

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