Formato De Inspeccion Y Lista De Chequeo

EMPRESA:

AREA / SECCION:

FECHA:

PERSONA QUE INSPECCIONA

LISTA DE CHEQUEO INSTALACIONES LOCATIVAS

No ITEM ESTADO OBSERVACIONES ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

BUENO MALO NO APLICA

1 Pisos

2 Pasillos

3 Escaleras fijas , ramplas

4 Alfombra

5 Paredes

6 Ventanas

7 Lámparas

8 Archivadores

9 Estantes

10 Drenajes

LISTA DE CHEQUEO ELEMENTOS SANITARIOS

No ITEM ESTADO OBSERVACIONES ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

BUENO MALO NO APLICA

1 Inodoros, orinales

2 Lavamanos

3 Suministros de agua

4 Cocinas

5 Evacuacion de desechos

LISTA DE CHEQUEO INSTALACIONES ELECTRICAS

No ITEM ESTADO OBSERVACIONES ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

BUENO MALO NO APLICA

1 Tomas elèctricos

2 Interruptores

3 Cableado

4 Cajas de control

5 Extensiones

6 Puestas a tierra de los circuitos

7 Circuitos electricos

8 Identificaciòn de los circuitos

9 Señalización

10 Generadores, transformadores electricos

11 Otros

LISTA DE CHEQUEO ORDEN Y ASEO

No ITEM ESTADO OBSERVACIONES ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

BUENO MALO NO APLICA

1 Disposiciòn de mesas, sillas y escritorios

2 Utiles de aseo

3 Disposiciòn de materiales, documentos y papeleria

4 Pisos y paredes

5 Disposiciòn de estibas

6 Servicios sanitarios

7 Maquinaria

8 Mercancia y materiales

9 Herramientas

10 Otros

LISTA DE CHEQUEO SEÑALIZACION Y DEMARCACION DE ÁREAS

No ITEM ESTADO OBSERVACIONES ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

BUENO MALO NO APLICA

1 Señalizaciòn e identificaciòn de àreas

2 Señalizaciòn de evacuaciòn

3 Señalizaciòn preventiva

4 Estado de la señalizaciòn

5 Planos de evacuaciòn

6 Otros

LISTA DE CHEQUEO COMPORTAMIENTOS INSEGUROS

No ITEM CONDICIÓN DESCRIPCION DEL ACTO INSEGURO, NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO COMETE ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION VERIFICACION DE AVANCES

SI NO NO APLICA

1 Trabaja bajo la influencia de alcohol o drogas

2 Cargue inadecuado (Levantamiento inadecuado de cargas)

3 Colocaciòn inadecuada (sobrecargar, agolpar, no asegurar materiales)

4 Crear condiciones inseguras

5 Hacer inoperables o retirar los dispositivos de seguridad

6 No asegurar

7 No advertir

8 No usar debidamente el equipo de protecciòn personal

9 Operar a una velocidad inadecuada o insegura

10 Operar equipo sin autorizacion

11 Permanecer o trabajar bajo cargas suspendidas o bajo andamio

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