Formato Informe

FORMATO INFORME PLAN INTERVENCION TRIMESTRAL

INFORME CORRELATIVO Nº

INFORME SITUACIÓN DE PERMANENCIA DE NIÑO/A EN CENTRO RESIDENCIAL A TRIBUNALES DE FAMILIA

Causa RIT:

Causa RUC:

Causa ROL:

I. IDENTIFICACION CENTRO RESIDENCIAL

Código

Sename:

Nombre Institución:

Nombre Director/a: Fono

(fijo/celular):

Fecha del Trimestre Informado: Desde: Hasta:

Fecha de despacho del informe a Tribunales de Familia

II. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO O NIÑA

Nombre completo:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:

Rut / Run:

Nivel escolar: Curso:

Nombre Establecimiento Educacional

Presencia de Necesidad Especial o Discapacidad Si No

Especifique

(Tipo o Diagnóstico)

Fecha de Ingreso al Centro Residencial: Tiempo de Permanencia

Asiste Programa asociado ( Indicar nombre del programa, indicar temática y si pertenece o no a la red de Sename)

Tiene hermano/a (s) en la Red Sename Si ___ No __ Dónde:

Se desconoce

Nombre de la madre: Se desconoce

Rut Madre:

Nombre del Padre: Se desconoce

Rut Padre

Identificación de otro/s adulto/s significativos de la red familiar con quien se trabaja el egreso. (indicar parentesco) o que lo/la visiten o se tenga conocimiento. 1.

Rut

Fono Contacto

2.

Rut

Fono Contacto

3.

Rut

Fono Contacto:

Visitas y salidas con adultos de la red familiar consanguínea

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