Formulario De Inscripción
Enviado por pedrocamino • 5 de Junio de 2014 • 357 Palabras (2 Páginas) • 137 Visitas
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
Nombres: ______________________________________ Apellidos:_______________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: ________________ Sexo:____________________
Dirección:__________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________ El niño vive con ( ) ambos padres ( ) madre ( ) padre ( ) Otro______________
Nombre de la Madre: ______________________________________________________________________________
Teléfono Oficina: _________________________ Celular: ___________________ Email:_______________________
Nombre del Padre: ______________________________________________________________________________
Teléfono Oficina: _________________________ Celular: ___________________ Email:_______________________
DATOS DE INSCRIPCION
( ) Del 9 al 13 de junio ( ) Del 16 de junio al 20 de junio ( ) Del 23 al 27de junio
( ) Del 30 al 4 de julio ( ) Del 7 al 11 de julio ( ) Del 14 al 18 de julio Del 21 al 25 de julio ( ) Del 28 al 1 de Agosto ( )
Tanda: ( ) De 8:00 am a 1:00 pm ( ) De 8:00 am a 5:00 pm.
( ) Merienda adicional.
COSTOS
Cantidad de Semanas: _________ Costo x Semana: ____________ Total Semana (s) _________________
Merienda: _________________
Descuentos aplicados 2do. Hermano _________________
3er./ 4to. Hermano _________________
Otro tipo de descuento autorizado _________________
TOTAL A PAGAR: _________________
EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR LLAMAR:
Nombre : ________________________________ Relación: _________________ Teléfono: _____________________
Nombre del Pediatra: ______________________________________________________________________________
Clínica: _________________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________
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