Formato FORMULARIO DE INSCRIPCION
Enviado por Ruth Rodriguez • 15 de Septiembre de 2018 • Apuntes • 520 Palabras (3 Páginas) • 103 Visitas
FORMULARIO DE INSCRIPCION
[pic 4]
DATOS DEL NIÑO O NIÑA:
NOMBRES Y APELLIDOS: [pic 5]
EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: PESO AL NACER:[pic 6][pic 7][pic 8]
FECHA DE NACIMIENTO: TALLA AL NACER: [pic 9][pic 10]
NIT O NIUP: EPS O ARP: [pic 11][pic 12]
DIRECCION DE RESIDENCIA: BARRIO: [pic 13][pic 14]
TELEFONO FIJO: CELULAR: ACUDIENTE: [pic 15][pic 16][pic 17]
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI:____ NO: ____ CUAL?:____________________________________
ALERGICO A:____________________________________________________________________________________
DATOS DE LOS PADRES:
NOMBRE DE LA MADRE:________________________________ PROFESION:____________________________
N° CEDULA:_________________ TEL. FIJO:__________________N° CELULAR:___________________________
NOMBRE DEL PADRE:___________________________________ PROFESION:___________________________
N° CEDULA:_________________ TEL. FIJO:__________________ N° CELULAR: __________________________
PERSONA AUTORIZADA PARA REVOGER A SU HIJO O HIJA:
NOMBRE:__________________________________________ CEDULA:____________________________________
TEL. FIJO: ________________________ N° CELULAR:__________________________________________________
_________________________ ___________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE FIRMA DEL DOCENTE
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