La historia clínica de un paciente con hipertensión II

Historia clinica aparato respiratorio

ficha de identificación:

nombre: Daniel C. G.

Sexo: masculino

edad: 22 años

estado civil: soltero

lugar de nacimiento y fecha de nacimiento: méxico d.f. 10 de octubre de 1986

domicilio: calle 14 col: centro, paso del toro ver.

Escolaridad: licenciatura

Ocupación: estudiante.

Grupo sanguíneo: o rh positivo

Religión: católico Fecha de ingreso: 02/nov/2012

Tipo de interrogatorio: directo.

Antecedentes heredofamiliares:

Madre: de 48 años de edad aparentemente sana.

Padre: de 50 años, hipertensión arterial de años de evolución en tratamiento.

Hermanos: (1):14 años aparentemente sana.

Abuelo materno: 78 años de edad, diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución en tratamiento

Abuela materna: 77 años, hipertensión arterial 10 años de evolución en tratamiento.

Abuelo paterno: finado, se desconoce causas y antecedentes.

Abuela paterna: finada, se desconoce causa y antecedentes.

Resto interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: habita casa propia, de concreto, la cual cuenta con todos los servicios de urbanización, convive con 3 personas, cuenta con 3 dormitorios, sin hacinamiento, baño intradomiciliario. Zoonosis negativo.

Alimentación: a base de 4 a 5 comidas al día adecuada cantidad y calidad, ingesta de líquidos 1 ½ litros de agua aproximadamente. Niega alergia a alimentos.

Higiene: baño y cambio de ropa diario, aseo dental 3 veces al día.

Inmunizaciones: aparentemente completo.

Antecedentes personales patológicos:

refiere varicela a los 6 años de edad, parotiditis a los 9 años de edad sin secuelas.

Niega antecedentes patológicos de importancia.

Niega hospitalizaciones previas, antecedentes quirúrgicos, transfucionales, traumáticos y alérgicos.

Toximanias: alcoholismo positivo de tipo ocasional, de inicio a los 16 años, sin llegar a la embriaguez, tabaquismo positivo razón de 2 cigarrillos al día, de inicio a los 16 años, drogodependencia negadas.

Antecedentes andrológicos:

inicio de vida sexual activa a los 18 años, con 2 parejas sexuales, uso de preservativos en cada relación. Niega enfermedades de transmisión sexual.

Niega alteraciones de la libido, eyaculación y micción.

Padecimiento actual:

paciente masculino de 22 años de edad que acude a consulta por presentar el día de ayer tos seca, cefalea, rinorrea hialina. El día de hoy se agrega fiebre de 39 °c, la cual no sede con medios físicos, cefalea intensa, holocraneana, de tipo pulsátil, artralgias, mialgias de miembros torácicos y pélvicos, coriza y odinofagia. Niega automedicación.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

aparato respiratorio: niega epistaxis, expectoración, disfonía, hemoptisis, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles.

Aparato digestivo: niega alteraciones del apetito, de la masticación, disfagia, halitosis, nauseas, vomito, pirosis, meteorismo, flatulencia , hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, melena, rectorragia, pujo y tenesmo.

Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, dolor precordial, disnea, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia y edema.

Aparato urinario: niega dolor lumbar, disuria, anuria, hematuria, piuria, incontinencia, y goteo terminal.

Genital masculino: niega alteraciones de la libido, de la erección y de la eyaculación.

Sistema endocrino: niega intolerancia al frio y al calor, aumento de volumen en cuello, diabetes, aumento o pérdida de peso.

Sistema linfohatopoyetico: niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.

Sistema musculoesqueletico: niega dolor óseo, alteraciones en la marcha, hipotonía, atrofia muscular, limitación del movimiento.

Sistema nervioso: niega parecías, parálisis, parestesias, movimientos anormales, convulsiones, niega alteración de los sentidos especiales,

exploración física:

signos vitales:

✓ peso: 72 kg

✓ talla: 1.68m

✓ ta: 120/80

✓ fc: 86x´

✓ fr:20x´

✓ temperatura: 38.8°c

paciente masculino de edad aparente ala cronológica, en estado de alerta y orientado en las tres esferas, sin facies características, actitud libremente escogida, sin movimientos anormales con adecuada coloración e hidratación de mucosas y tegumentos, cooperador.

Cráneo normocefalo sin exostosis ni hundimientos, cabello bien implantado sin parasitosis en piel cabelluda cara simétrica, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables con discreta rinorrea hialina, mucosa oral hidratada, faringe hiperhemica sin retrorescarga, amígdalas hipertróficas +, hiperhemicas sin presencia de exudado, adecuado nivel de implantación de orejas conducto auditivo externo con presencia de cerumen, se observa membrana timpánica aperlada, integra. Cuello simétrico sin adenomegalias, pulsos carotideos presentes, rítmicos, sincrónicos, traque central. Tórax simétrico, amplexion y amplexacion adecuados, campos pulmonares bien ventilados sin estertores y sibilancias audibles, ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos, sin soplos audibles. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin red venosa colateral, blando,

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