Hoja de consentimiento informado
Enviado por dajoguan • 1 de Octubre de 2015 • Trabajos • 349 Palabras (2 Páginas) • 164 Visitas
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ACTA DE CONSENTIMIENTO DEL ENCUESTADO
Yo, __________________________________ portador de la C.I.___________, de___ años de edad hago constar por medio de la presente acta, que Acepto la aplicación de la encuesta y mi participación activa como objeto de estudio en el proyecto comunitario encaminado a identificar los factores relacionados con el abandono precoz de la lactancia materna, por parte del equipo de salud de la comunidad y el medico integral comunitaria. Documento que se expide sin enmiendas ni tachadura.
Guatire, Comunidad del Rodeo con fecha del día _____ del mes ____ del 2013
________________ ______________________ _________________________
Firma del Paciente Firma del comité de salud Firma del Médico integral comunitario
Encuesta realizada[pic 3][pic 4][pic 5]
DATOS GENERALES.
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Edad de la encuestada[pic 7]
Ocupación
Escolaridad[pic 8]
¿Tienes hijos?
SI____ NO____[pic 9]
Número de hijos
Estado civil.
Soltera: _____ Unión libre: _____ Casada: _____ Divorciada: _____
Ocupación.
Ama de casa: _____ Estudiante: _____ Trabajadora: _____
Conoce usted que es la lactancia materna exclusiva
Si___ NO___
¿Le proporciono lactancia materna a su bebe?
SI____ NO___
¿Cuánto tiempo?
Menos de 1 mes: _____
De 1-6 meses: _____
>De 6 meses: _____
¿Antes de los 6 meses ofreció otra leche?
Sí _____ No _____
¿Cuál? ______________________________________.
¿Tuvo usted alguna enfermedad o circunstancia que motivó la suspensión de la lactancia materna?
Sí _____ No _____
De ser positiva la respuesta decir la causa: ____________________________
El niño tuvo alguna enfermedad durante la ausencia de la lactancia materna.
Sí _____ No _____
Cual(es): ____________________________________________________
¿Recibió información sobre la lactancia materna?
Sí _____ No _____
Mencione 3 beneficios. ___________________________________________________________.
¿Considera usted importante la lactancia materna?
Sí _____ No _____
¿Por qué? __________________________________________________________________.
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