Consentimiento Informado

HACIA UN CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA REPÚBLICA ARGENTINA

por Fermín García Marcos

Este aporte es la reflexión de un médico asistencial con 42 años de cirujano. He efectuado Cirugía General y Cirugía de Cabeza y Cuello. Me he desempeñado en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, en el Instituto de Oncología Ángel Roffo, y en el Hospital Tornú. Nunca hice firmar un Consentimiento Informado en mi práctica privada. En los ambientes hospitalarios en que actué, no existían dichos requisitos.

Toda gran cirugía requiere una explicación al enfermo. Por ejemplo, el paciente al que se le operará el colon debe conocer qué eventualidades va a tener en su postoperatorio, si quedará con una colostomía o si puede tener complicaciones intraabdominales con la anastomosis. El paciente que se someterá a una gran operación mutiladora de la zona bucomaxilofacial, debe conocer cómo se realizará su reparación, cómo se restablecerá la continuidad de la vía digestiva, o de la vía aérea, o si perderá la voz. Una cirugía ampliada de la glándula tiroides implica comunicar al paciente que puede haber problemas con su voz o con la regulación del calcio.

En los sanatorios donde intervengo, firmo un anexo a la Historia Clínica, titulado indistintamente: “Consentimiento médico”, “Consentimiento informado” o “Consentimiento para intervenciones quirúrgicas”, en los cuales alguna vez se invoca el art.19 de la ley 17.132 y el art. 13 de la ley 24.193. Dicho protocolo lo suscribo en la sala de operaciones, ya viene firmado por el paciente, o por un familiar. El trámite le fue pedido al interesado por la enfermera del sector donde está internado, o un empleado administrativo al hacer el ingreso al sanatorio. Es un trámite más. Sólo una vez un paciente se negó a hacerlo (era un ex Juez), por lo cual no le autorizaban su internación. El tema se solucionó cuando intervine personalmente, y le expliqué las características burocráticas de la situación, que fueron comprendidas por haber mediado una excelente relación personal y haber estado correctamente informado del alcance de su operación. Era una cirugía de la glándula parótida, con eventual riesgo de sufrimiento del nervio facial y alteración de la mímica.

En una oportunidad, teniendo en cuenta experiencias con cirugías que pueden dejar secuelas estéticas o incómodas o desagradables, propuse a la Dirección de un sanatorio que dichos protocolos de C.I. los hiciéramos firmar los cirujanos. No he obtenido respuesta. Un colega que efectúa cirugía abdominal de alta complejidad, tiene los protocolos sanatoriales en su consultorio, y allí los hace firmar. No obstante eso, al ingresar al sanatorio y abrirse la historia clínica, el empleado administrativo le hace firmar al paciente otro similar. Ésta Esta introducción pretende mostrar la realidad en que nos desenvolvemos los cirujanos en la ciudad de Buenos Aires, máxime en intervenciones con riesgos, donde las dificultades preoperatorios y postoperatorias en materia de relaciones personales, se zanjan cuando ha habido diálogo, una elaboración progresiva de los datos que se brindan, una información básica correcta, el escuchar y responder preguntas y dilucidar dudas, incluso con actitud docente, educativa, acerca de la afección, su evolución, tratamiento y alternativas. Contra esto conspira el Tiempo, la Masa y el Espacio. No me refiero a una fórmula física, sino al Tiempo que insume una correcta relación médico-paciente, con malestar a veces de los que se hallan en la sala de espera; la Masa crítica de la cantidad de enfermos que deben verse en un cupo de horas en el consultorio, y el Espacio físico adecuado, el escritorio con intimidad donde conversar, evacuar preguntas, dialogar.

En la práctica privada o en algunos centros de salud modernos, el tema es fácil de resolver. No sucede lo mismo en la enorme mayoría de los casos de la práctica hospitalaria habitual. Es un “condicionante externo” para una buena relación médico-paciente . El otro es un “condicionante interno”, propio de la modalidad, la educación, la formación, la personalidad, las virtudes y valores existentes, la actitud psicológica, el carácter del médico. Tema difícil que se relaciona con el estilo, cordialidad, humor, calidad humana, forma de ser de su personalidad, propensión al diálogo, cortesía, la enseñanza que se le ha impartido en las Escuelas de Medicina para adquirir buenos hábitos en la relación con los enfermos, la anamnesis, la confección de la historia clínica, etc. y el ejemplo de sus mayores en la práctica hospitalaria diaria. Allí se adquieren usos, costumbres y hábitos que pueden ser virtuosos o viciosos.

Para uniformar criterios ante colegas poco proclives a una correcta vinculación con el paciente, se hacen los reglamentos que imponen una conducta. Es tratar de modificar o encauzar a buen fin los condicionantes externos modificables y perfeccionables. Con esto tiene que ver el protocolo escrito y firmado de Consentimiento Informado (C.I.). En una ecuación equilibrada entre la actitud ética del médico y la obligación con aparentes implicancias legales, pareciera romperse el equilibrio hacia ésta, procurando modificar elcondicionante externo de una mala práctica. Es aplicado con un criterio de una medicina a la defensiva, un requisito, “sin considerar su esencia moral” (1)

Un abogado ha escrito en un trabajo publicado por la Asociación Argentina de Cirugía (2) que “desde la óptica del derecho civil”, el derecho del paciente a ser informado para prestar su consentimiento o rechazar, “puede enmarcarse en el denominado –derecho del consumo- entendiendo por tal al conjunto de normas y principios que regulan las relaciones jurídicas entre los consumidores y los prestadores profesionales de bienes y servicios”. Se trataría de coordinar los institutos jurídicos y proteger los derechos del consumidor.

Esto me recuerda una reflexión popular que circula entre los médicos, y que dice: “Solía ser un médico, ahora soy un proveedor de servicios de salud. Solía ejercer la medicina, ahora soy parte de un sistema gerenciado de salud. Solía tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores. Solía indicar un tratamiento, ahora espero la autorización para tratar a un paciente”; por ésta interpretación, el paciente (término discutido en algunos ambientes), debería “ser considerado un consumidor o no, en los términos de la ley 24.240 y del art. 42 de la Constitución Nacional”.

Una función indelegable del médico, obligación moral hacia el paciente, como es la de comunicar, informar, dialogar, para luego actuar, se transforma por falencia del galeno, como intento de corrección de discutible eficiencia por parte de las instituciones públicas y privadas, en un imperativo procedimental burocrático: el Consentimiento Informado tal como se lo entiende en la Argentina. Es un dilema en el cual la ley civil procura mejorar una ley moral que no se cumple correctamente. El tema se hace más manifiesto con el nuevo paradigma de relación médico-paciente que exalta la Autonomía de éste frente al criterio tradicional de Beneficencia de aquél. Equilibrio o no de la ecuación Autonomía-Beneficencia que es tema para desarrollar y discutir en otra oportunidad. Dejo constancia que para mí, como médico, es un aspecto no dilucidado; ni sobre el cual existe coincidencia, aun dentro de la literatura bioética anglo-norteamericana. Toda consulta médica invoca un cierto paternalismo con un interlocutor prudente y razonable en quien se deposita confianza, que puede ser “fiduciario explícito” o “fiduciario implícito” (3). Me resisto a dejarme llevar por cierta moda que considera no ético un ejercicio natural de un “paternalismo débil”, como lo denomina y justifica T. Engelhardt, y menos aun a desvalorizar el significado de un término cuya etimología es “Pater”.

El Consentimiento Informado escrito y firmado ha adquirido una relevancia significativa por razones legales por parte de las Instituciones públicas y privadas, influenciada sin duda por la traspolación de una doctrina jurídica anglo-norteamericana, propia de otra concepción del derecho, de otro estilo de vida y de otra forma cultural de relación entre personas, en éste caso aplicada al binomio médico-paciente. (4)

Mi objetivo es resaltar el aspecto que le compete al médico asistencial de comportarse correctamente, de no renunciar a su misión, de hacer valer su papel, de preservar la dignidad de su profesión; por eso insisto en el componente ético del C.I. como parte inseparable de la Relación Médico Paciente (R.M.P). Vale la pena traer a colación un texto precursor de la moderna Bioética, data de 1952. Refiriéndose al imperativo habitual de actuar o decidir el médico en interés del paciente, con lo cual probaría su licitud moral, se pregunta Pio XII si eso es realmente prueba de dicha licitud, y dice: “….el médico, como persona privada, no puede tomar ninguna medida ni intentar ninguna intervención sin el consentimiento del paciente. El médico no tiene sobre el paciente sino el poder y los

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