La Adolescencia

Consulta de Nutrición

Lic. Gabriela Cruz UANL

Datos generales

Nombre:

Edad:

Motivo de consulta:

Diagnostico Medico:

A que se dedica:

Horario de Trabajo:

A qué hora te levantas:

A qué hora te duermes:

Haces ejercicio? Que tipo: Cuanto tiempo:

Cuanto mides: Peso:

Medidas de cintura, cadera y brazo:

(De preferencia busca pesarte en alguna bascula que también te proporcione el dato de porciento de grasa)

Facilítame por favor alguna foto reciente

Si tienes estudios recientes de laboratorio mándamelos o si puedos hacértelos que mejor (Biometria hemática, perfil de lípidos y química sanguínea)

Datos clínicos

Usted o alguien de su familia presentan alguno de estos padecimientos:

Personal Familiar

Diabetes

Hipertensión

Obesidad

Enfermedad renal

Reflujo

Colitis

Gastritis

Alguna enfermedad? Cual?

Alérgico(a) a algún alimento? Cual?

Tiene estreñimiento?

Mareos?

Visión borrosa?

Toma algún medicamento? Para qué es?

Datos dietéticos

No de Comidas al día: ¿Cuáles? :

¿Ha realizado algún tipo de dieta? Duración:

Consistía en:

¿Tiene periodos de atracones (comilonas)?

¿Ha presentado incremento o pérdida de peso recientes?

...