La Norma Oficial Del Expediente Clínico

el expediente clínico se forma por un conjunto de documentos escritos , gráficos e imagenologicos, hojas de enfermería, o de cualquier otra índole en donde el personal de salud deberá registrar, todo tipo de intervenciones que se tenga con el paciente en el cual tendrán que especificar de que área medica fue tratado.

Datos de expediente clínico:

• Nombre completo, Domicilio del establecimiento o institución de salud que atiende al paciente.

• Nombre del propietario

• Nombre completo, sexo, edad, Domicilio, Telefono.

• Notas medicas y reportes

• En su caso N° de cama, y cuarto

• N° de expediente

• fecha y hora de ingreso

• Nombre completo de quien elabora el expediente.

• notas de referencia de la enfermera( control de signos vitales, control de líquidos ).

2.- Lee la siguiente liga sobre la entrevista con el cliente y emite un comentario de por lo menos 1/4 de cuartilla:

. primero

Es importante la presentación la enfermera como primer punto la enfermera debe llegar con una buena actitud y una buena presentación en su persona que inspire confianza y respeto al paciente. Existen dos tipos de entrevista:

1. Entrevista formal: es una comunicación con un fin en particular donde la enfermera realiza algunas preguntas al paciente para realizar el expediente clínico.

2. Entrevista informal: es más una conversación o diálogo entre la enfermera/o y el usuario establecida durante el curso de su atención.

entrevista formal:

a) Recolección de información a través de preguntas sobre su historial, y lo que le ha pasado hasta el momento actual de su vida. Con el fin de recabar datos de todas las observaciones realizadas y sean elaboradas , pensadas para apoyar sus interpretaciones del aspecto y conducta del cliente y sus padecimientos.

3. Conocer si todas sus necesidades están cubiertas: fisiológicas, sociales de estima.

FACTORES QUE BENEFICIAN LA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

• La actitud con la que llegue la enfermera

• La recogida de datos depende de una interacción eficaz entre el profesional de enfermería y el cliente.

• El ambiente en

...