NORMA Y EXPEDIENTE CLINICO

La norma es una regla de conducta del ser humano que se traducen en enuciados que prescripen un deber ser.

La norma moral, es estudiada concretamente por la ética, es una regla de conducta considerada tradicionalmente de caracter interno, es decir, que no es impuesta por terceros, sino por la misma persona que ha de aplicarla y por lo tanto no hay mayor sanción que la que el sujeto se imponga por violar su norma moral.

Todas las normas son sociales, sin embargo a lo que te has de referir es a los convencionalismos sociales, estudiados por la sociología y otras ciencias, estas son reglas de comportamiento para ser admitido en grupo sociales, su atención en si no es obligatoria, puesto que no existe formalmente una sanción, más que el rechazo, desprecio y/o burla del grupo social que se ve vulnerado por éstas normas de carácter externo.

Las normas jurídicas, son aquellas normas de carácter externo que imponen mediante una sanción coercitiva, una determinada conducta, un deber ser, y cuyo incumplimiento tiene como consecuencia una sanción trascendental puesto que es impuesta por el poder soberano en su conjunto, en ejercicio de las facultades que la misma ley le otorga. Las normas jurídicas, son complejas y contienen un profundo contenido ético y social, haciendolas de observancia general y obligatoria, otorgando facultades e imponiendo sanciones, reglamentando las estructuras del poder y limitandolas.

EXPEDIENTE CLINICO Y HOJA DE ENFERMERÍA.

Expediente tradicional del PTE.

El expediente suele incluir:

Hoja de ingreso.

Hoja frontal.

Hoja de órdenes médicas.

Hoja de historia clínica.

Notas de las enfermeras.

Otros informes.

Hoja de ingreso.

Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.

Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.

Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.

La hoja de ingreso suele incluir:

Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.

Domicilio.

Fecha y hora de ingreso.

Fecha de nacimiento.

Nombre del médico.

Sexo y estado civil.

Familiares mas cercanos.

Ocupacion y empleo.

Diagnostico.

Ingreso o visitas anteriores.

Hoja frontal.

Se encuentra al frente.

Suelen colocarse alergias.

Registrar la alta del PTE que la completa el medico.

Hoja de órdenes médicas.

Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.

Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.

Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.

Hoja de historia.

Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.

Esta hoja es llenada por el médico.

Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.

Notas de la enfermera.

Sirven para proporcionar la siguiente información:

Medidas terapéuticas que han llevado acabo diversos miembros del grupo de salud.

Medidas ordenadas por el medico y que a realizado el personal de enfermería.

Medidas de enfermería no ordenadas por el médico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especificas de un PTE.

4.- observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud generales.

5.- Respuestas especificas del PTE a la terapéutica y los cuidados.

EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO A PROBLEMAS. (EMOP)

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