FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
Enviado por MAJUSA2217 • 16 de Noviembre de 2015 • Prácticas o problemas • 342 Palabras (2 Páginas) • 1.176 Visitas
[pic 1] | Resolución 4331 19 DIC 20012 REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL ANEXO 9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES | [pic 2] | |
Fecha: | 11/11/2015 | Hora: | 17:00 hrs |
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR | |||||
Razón Social: | IPS CLINICA PROVIDENCIA S.A.S | ||||
Código: | 051540183101 | Nit:900577773-6 | Dirección: CRA 2DA #17-76 BARRIO EL CENTRO | ||
Teléfono: | Indicativo: 4 | Número: 8398120 | FAX: | E-MAIL: | |
Departamento: | ANTIOQUIA | Código: 05 | Municipio: | CAUCASIA | Código: 154 |
DATOS DEL PACIENTE | NOMBRES: Sadith Susana
| APELLIDOS: Peña Alvarez | ||||||||||||||
Tipo de Documento: | RC | TI | CC | X | CE | PAS | ASI | MSI | No. Documento: | 1007745632 | ||||||
Fecha de Nacimiento: | Edad: | 18 AÑOS | Sexo: | M | F | X | ||||||||||
Dirección Residencia | BARRIO LA ESPERANZA | Teléfono: | ||||||||||||||
Departamento: | ANTIOQUIA | Municipio: CAUCASIA |
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO | COOSALUD | Código: |
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE | NOMBRES: | APELLIDOS: | ||||||||||||||
Tipo de Documento: | RC | TI | CC | PAS | ASI | MSI | No. Documento: | |||||||||
Dirección Residencia | Teléfono: | |||||||||||||||
Departamento: | Municipio: CAUCASIA |
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE | Cesar Augusto Duque Henao | TELEFONO: | Indicativo: |
E-MAIL: | Número: 231318 | Extensión: 102 |
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