CASO CLÍNICO DE PACIENTE ESCOLAR ESTANDARIZADO
Enviado por fernanda30102000 • 1 de Abril de 2020 • Apuntes • 1.002 Palabras (5 Páginas) • 141 Visitas
CASO CLÍNICO DE PACIENTE ESCOLAR ESTANDARIZADO
Paciente masculino de 8 años de edad, quien es referido al servicio de pediatría debido a que presenta obesidad de 5 años de evolución, sin otras patologías agregadas, así como estreñimiento de reciente diagnóstico.
Historia Clínica.
Datos generales.
Sexo: masculino
Edad: 9 años, 4 meses.
Fecha de nacimiento: 07 / marzo / 2007
Motivo de consulta: modificación de hábitos alimentarios para el adecuado manejo y control de la obesidad y el estreñimiento.
Historia médica.
AHF. Ambos padres con obesidad. Resto diferido.
APNP: hábitos higiénicos regulares, baño cada segundo día, aseo bucal deficiente, dentadura completa, inmunizaciones completas de acuerdo a su edad, en base a la cartilla de vacunación de la SSA. Sedentario, niega toxicomanías. Alergias e intolerancias alimentarias interrogadas y negadas.
ANTECEDENTES PERINATALES: Peso al nacer = 3.100 Kg; Talla al nacer = 49 cm.
Desarrollo psicomotriz: A los 3 meses de edad ya seguía objetos con la mirada y era capaz de sostener su cabeza, a los 6 meses se sostuvo en posición erecta y giraba sobre su propio eje, a los 9 meses comenzó a gatear, a los 12 meses comenzó a caminar con ayuda, a los 18 meses ya pudo caminar sin ayuda.
APP: Obesidad de 5 años de evolución, actualmente no toma ningún medicamento. Refiere episodios de estreñimiento y alergia al polen. Traumatismos negados. Cirugias negadas. Restos sin datos patológicos aparentes.
PADECIMIENTO ACTUAL: el paciente refiere disnea al momento de realizar actividad física de moderado esfuerzo ( como subir y bajar escaleras). Refieres que puede caminar y realizar sus actividades diarias, pero con dificultad; presenta afectación del descanso nocturno y baja autoestima, por lo cual no se siente motivado para realizar actividades recreativas, no establecer relaciones afectuosas con otros niños de su edad. Además presenta fatiga, sueño constante diurna, así como falta de concentración y memoria.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Obesidad, estreñimiento.
TRATAMIENTO MÉDICO: Facultativo suplementa con vitaminas del complejo B ( 1.2 UG/día) durante 1 mes y envía orden de laboratorio para realizar química sanguínea de 24 elementos.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Examen general:
A la exploración física, el paciente se encuentra consciente, activo, reactivo, bien ubicado en las 3 esferas de tiempo, lugar y espacio; presenta buena hidratación y pigmentación de tegumento y mucosa, pupilas normorefléxicas, así como abdomen distendido a expensas de adiposidad, blando depresible, sin dolor a la palpación.
Dimensiones físicas:
Peso: 42.2. kg | Estatura: 1.25 m | Circunferencia de muñeca: 14.5 cm |
P. abdominal: 78 cm | Circunferencia cadera 82 cm | Circunferencia braquial: 26 cm |
Química sanguínea de 24 elementos:
Parámetro | Resultado | Valores de referencia | Interpretación |
Glucosa | 84.7 | 60-100 mg/dl | Normal |
Urea | 22.5 | 5-18 mg/dl | Alto |
Creatinina | 0.8 | 0,3-0,7 mg/dl | Alto |
Ácido úrico | 3.0 | 3,5-7 mg/dl | Bajo |
Colesterol | 178.6 | 120-200 mg/dl | Normal |
Trigliceridos | 125.2 | 31-114 mg/dl | Alto |
Bilirrubina total | 0.5 | 0,20-1,00 mg/dl | Normal |
Bilirrubina directa | 0.3 | 0,00 – 0,30 mg/dl | Normal |
Bilirrubina indirecta | 0.3 | 0,00 – 0,70 mg/dl | Normal |
Proteínas totales | 7.0 | 6,4 – 8,2 U/L | Normal |
Albúmina | 4.4 | 4-5,3 mg/dl | Normal |
Globulina | 2.6 | 2-3,5 g/dl | Normal |
Reacción A/G | 1.7 | 1-2 | Normal |
Transaminasa Glutámica Oxalacética | 32.3 | ≤ 37 IU/L | Normal |
Transaminasa Glutámica Pirúvica | 35.2 | ≤41 IU/L | Normal |
Fosfatasa alcalina | 64.0 | 100-300 U/L | Bajo |
Hierro sérico | 87.0 | 50/120 mg/dl | Normal |
Amilasa | 59.7 | 25-125 U/L | Normal |
Gama glutámica transpeptidasa | 29.0 | 5,0/85,0 UI/L | Normal |
Deshidrogenasa láctica | 189.0 | 115-225 UI/L | Normal |
Creatín - sinasa | 119.9 | ≤220 IU/L | Normal |
HDL | 41.8 | 30-g5 mg/dl | Normal |
LDL | 111.7 | 60-140 mg/dl | Normal |
Sodio | 137.1 | 135-145 mEq/L | Normal |
Potasio | 4.0 | 3,5-5mEq/L | Normal |
Cloro | 106.1 | 95/110 mEq/ L | Normal |
Calcio | 9.1 | 8-10,5 mg/dl | Normal |
BUN | 10.5 | 7 - 20 mg/dl | Normal |
Índice aterógenico | 4.5 | 4.5–5 IU/L | Normal |
Aspecto de suero | NORMAL | Normal | Normal |
...