Los 5 porque

RESULTADOS

-Falta de conocimiento y la Inducción de emergencia no fue dictada

 -No contaban con simulacros o ejercicios de prueba para preparar el personal en caso de emergencia. 

-Sin entrenamiento de respuesta a emergencias y a pesar de haberse percatado del incendio la plantas de Pipper siguieron con su trabajo de bombear petróleo esto género que aumentara aún más.

-Inadecuada guía o formas de evaluar la efectividad del sistema de gerenciamiento de seguridad contaban con un diseño de infraestructura inadecuado como los muros que soportaban altas temperaturas mas no lo generado por explosivos.

-Poca falta de comunicación y supervisión puesto que los trabajadores no contaban con la información de que la bomba no contaba con la válvula de seguridad,

Causas Inmediatas

-Lo trabajadores que estaban encargados del mantenimiento no ajustaron   bien los pernos de seguridad.

-No verificaron que la válvula de seguridad había sido retirada para el mantenimiento rutinario.

-Asimismo, usaron los equipos de manera de inadecuada, desactivaron los dispositivos de seguridad sin señalizar ni advertir asimismo sin avisar a sus fallas.

Causas Básicas

-No existió la presencia de un supervisor adecuado, también se violaron procedimientos de los procesos estandarizados.

-No sé contaba con ningún permiso o procedimiento en el cual pudiera advertir el daño de la bomba y la válvula.

-No realizaron el mantenimiento correspondiente ya que la válvula de seguridad la ajustaron con la mano más no con las herramientas adecuadas y tampoco informaron sobre el procedimiento.

-El sistema de permisos que se manejaba en Piper Alpha no tenía validez o seriedad ya que falsificaron una firma y esto fue la causa principal de la tragedia, este permiso indicaba que una de las bombas no podía ser maniobraba.

-No se realizó una adecuada identificación de riesgos ni tampoco una planificación de respuesta a los riesgos eficientes, no hubo un adecuado control en los cambios que identificará que la válvula de seguridad haya sido retirada para un mantenimiento rutinario.

-La formación del personal de trabajo en temas de seguridad era muy deficiente por este lado no se pudieron tomar decisiones rápidas para salvarse al momento del desastre.

El plan de emergencia fue defectuoso puesto que nadie intentó evacuar a los trabajadores a un lugar seguro las personas que pudieron realizar esta labor, los simulacros de evacuación no se habían realizado desde hace 3 años

La mayoría de los trabajadores se juntaron en la zona de alojamiento por intoxicación con monóxido de carbono, los trabajadores abrían las puertas trataba de romper las ventanas para salir el humo entraba más y es allí donde la mayoría de los trabajadores murieron.

La comunicación entre las Torres era muy defectuosa, el gerente de una de las Torres pensó que el incendio estaba controlado y el otro gerente creía que las bombas de agua del sistema que tenían contraincendios eran suficiente para esa emergencia.

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