ANTIEPILEPTICOS

ACIDO VALPROICO

Se considera que la epilepsia obedece a descargas neuronales excesivas por existir una disminución importante de GABA (ácido gamma amino butírico), el principal neuroinhibidor del SNC.

Las drogas antiepilépticas (DAE) son utilizadas en el tratamiento de la epilepsia y otras patologías neurológicas o psiquiátricas, habitualmente por largo tiempo y en ocasiones en forma combinada. Sus acciones farmacológicas pueden provocar efectos adversos en los distintos sistemas del organismo (1). Dado los mecanismos de acción de las DAE es esperable encontrar con frecuencia esta toxicidad en el sistema nervioso central (SNC), dentro del cual un segmento especialmente susceptible lo constituye la vía visual y el sistema óculomotor (2,3,4). Describimos a continuación las más importantes complicaciones visuales asociadas al uso de DAE.

¿Qué es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, dificil de controlar con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolución a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresión y de mania, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del 10 al 15%.

Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos. Así, se habla de Bipolar I cuando el paciente ha presentado al menos un episodio maníaco, de Bipolar II cuando sólo han tenido episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaniaco y de Trastorno Bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y duración de los episodios hipomaníacos y depresivos. Por último, los pacientes que muestran síntomas depresivos e hipomaníacos, sin llegar a cumplir criterios para los calificativos anteriores se diagnostican como Trastorno Ciclotímico. También se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con la que se pasa de la depresión a la manía, hablándose en este sentido de cicladores rápidos.

DECRIPCION

El ácido valproico (o sus sales sódica y magnésica) es un anticonvulsivo con una estructura química única, no relacionada con otros anticonvulsivos. Inicialmente utilizado para el tratamiento de las ausencias, actualmente se le considera como el anticonvulsivo de elección siendo más eficaz que la carbamazepina. En 1998 el ácido valproico ha sido aprobado para el tratamiento de desórdenes bipolares, la prevención de las migrañas y el tratamiento como monofármaco o como adyuvante de las demencias

Las propiedades anticonvulsivantes del ácido valproico fueron descubiertas por casualidad cuando se utilizaba como vehículo excipiente en la búsqueda de nuevos compuestos anticonvulsivos.

 Las indicaciones terapeúticas según la ficha técnica de la AGEMED ( 2003) son:

 Tratamiento de convulsiones epilépticas generalizadas, tales como crisis de ausencia (pequeño mal, ausencia) y convulsiones mioclónicas y tónico-clónicas.

 Bien solo o en combinación con otros medicamentos antiepilépticos, el valproato sódico también puede ser utilizado en otros tipos de convulsiones, como por ejemplo, convulsiones parciales simples o complejas o convulsiones parciales con generalización secundaria.

Ácido valproico

El Ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar como fármaco de segunda elección después del Litio, tanto en monoterapia, como en combinación con el mismo, cuando éste no es suficiente para controlar las crisis; bien porque ya se han empleado las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo.

Incluso hay algunos indicios de que puede ser superior al Litio en los episodios mixtos y la A.P.A. lo recomienda, junto al Litio, como uno de los fármacos iniciales para el tratamiento de la ciclación rápida (2003). Como terapia de mantenimiento la A.P.A. lo considera eficaz 2. Sin embargo, otros autores 11,12 informan que sólo se dispone de un estudio controlado y aleatorio 13 que evalúa la eficacia del mismo como tratamiento en esta fase del trastorno bipolar.

Para la fase depresiva todas las fuentes consultadas 2,12,14 coinciden en que no hay ningún estudio publicado hasta la fecha que demuestre tal indicación.

Antes de iniciar un tratamiento con Ácido valproico se presta especial atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas y hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros. Debido a que el Ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del Litio.

En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cómo introducir el tratamiento con Ácido valproico, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los pacientes.

Tabla 11. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar

Efectos secundarios Tratamiento de los efectos secundarios

Litio

Poliuria y polidipsia

Diabetes insípida nefrogénica Administrar el Litio en una sola dosis nocturna. Hidratación, amilorida 5mg/ 12 horas y disminuir dosis de Litio.

Temblor Disminuir dosis de Litio y atenolol 25mg/ 12 horas.

Trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarrea) Administrar el Litio con las comidas o cambiar a citrato de litio

Problemas cognitivos (falta de concentración, deterioro memoria...) Disminuir dosis de Litio

Hipotiroidismo Levotiroxina

Raramente hiperparatiroidismo.

Lesiones cutáneas (psoriasis, acné pustuloso grave) Tratamiento dermatológico. Puede ser necesario suspender el Litio.

Ácido valproico

Frecuentes: Gastro intestinales (náusea, vómitos…). Temblor, sedación, osteoporosis, aumento transaminasas. Menos frecuentes: Caída del pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones sanguíneas (leucopenia y trombopenia). Raros e Idiosincrásicos: Pancreatitis. Agranulocitosis. Insuficiencia hepática. Disminuir la dosis o cambio de preparado a diÁcido valproico sódico. Incluso suspenderlo.

Molestias gastrointestinales: administrar famotidina o cimetidina. Temblor: administrar betabloqueantes

Olanzapina

Frecuentes: Somnolencia. Mareos por hipotensión ortostática.

Aumento de apetito y peso. Anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento).

Menos frecuentes: Extrapiramidales (acatisia, discinesias, parkinsonismo). Convulsiones. Aumento de prolactina, glucosa y transaminasas.

Graves: Síndrome neuroléptico maligno. Aumento progresivo de dosis y disminución si es necesario.

Normalmente no es necesario el tratamiento porque se desarrolla tolerancia, salvo en los graves

Carbamacepina

Frecuentes: Diplopía, visión borrosa, fatiga. Nauseas, vómitos, aumento de peso.

Menos frecuentes: Erupciones cutáneas, leucopenia y trombocitopenia leves, hiponatremia, elevación leve de las enzimas hepáticas, disminución de tiroxina y aumento cortisol.

Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis exfoliativa y pancreatitis. En los efectos secundarios leves: Reducción de dosis.

En los graves: suspensión del tratamiento.

Lamotrigina

Frecuentes: cefalea, náuseas, erupción cutánea leve, somnolencia, agitación, vértigo, artralgias y dolor espalda.

Menos frecuentes: infección y xerostomía

Graves y raros: síndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidérmica tóxica. El aumento progresivo de las dosis en varias semanas, minimizan los efectos secundarios. En caso de aparición de erupción cutánea es necesaria la evaluación urgente por un médico.

Efectos adversos específicos de las drogas antiepilépticas

Ácido gamma amino butírico (GABA) y la retina

Este importante neurotransmisor inhibitorio, presente en todo el SNC, incluyendo la retina, tiene un papel relevante en los efectos adversos visuales de las DAE con acciones gabaérgicas (4), ya que en varias capas de la retina hay células gabaérgicas: amacrinas, horizontales, bipolares, interplexiformes, de Müller y ganglionares (4). Por lo que resulta útil analizar los efectos visuales de las DAE agrupándolas según su forma de acción en gabaérgicas y no-gabaérgicas (4). Pese a esta consideración teórica, hay que señalar que los distintos estudios que analizan los efectos retinales de las DAE gabaérgicas no han encontrado un efecto común en ellas, lo que sugiere que mecanismos de otro tipo influyen también en la retinotoxicidad (10,11).

4) Ácido Valproico

Aunque su mecanismo de acción exacto no es conocido, tiene un efecto potenciador gabaérgico y es un bloqueador de canales de sodio voltaje dependientes. Sus efectos adversos inespecíficos incluyen nistagmus, diplopia, visión borrosa y alteración asintomática de la visión de colores (2,4,6,52), si bien esta última no ha sido descrita consistentemente (53,54).

Aunque algunas publicaciones han descrito alteraciones sub-clínicas en los potenciales evocados visuales en pacientes pediátricos tratados con ácido valproico (55,56),

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