Acné Vulgar

Acné Vulgar.

• Es una dermatosis inflamatoria crónica, caracterizada por comedones abiertos o cerrados; y lesiones inflamatorias, incluyendo, pápulas, pústulas y nódulos.
• Enfermedad común de la piel, especialmente adolescentes y adultos jóvenes.
• 50 millones en EEUU.
• Afecta a 85% de adolescentes; puede persistir a la adultes.
• Prevalencia en Mujeres 12%.
• Sin mortalidad asociada.
• Morbilidad física y psicológica; cicatrices, mala autoestima, depresión y ansiedad.
• Costo directo $3 billones por año.
• Enfermedad inflamatoria multifactorial que afecta los folículos polisebaseos.
• Factores patogénicos:

• Hiperqueratinizacion folicular.
• Propionibacterium acnés.
• Producción de sebo.
• Mecanismo inflamatorio complejo: inmunidad innata y adquirida.
• Estudios sugieren factores que pueden contribuir al proceso multifactorial: mecanismos de regulación neuroendocrinos, dieta, genética, factores no genéticos.

• Sistemas de clasificación y gradificacion:

• Leve: pápulas y pústulas en número pequeños, en pocas áreas.
• Moderado: pápulas, pústulas y nódulos, en diferentes áreas, algunos confluyendo en una misma área; puede haber cicatrices.
• Grave: pápulas, pústulas y quistes en gran cantidad, con cicatrización, heridas, eritema.

• Tratar el acné para prevenir la aparición de cicatrices.
• Cicatrices: Picahielos, box scars, rollo, cicatrices queloides. Otra: mancha hiperpigmentada. Manchas hiperpigmentadas en personas de tez morena. Y manchas rojizas por vasodilatación en personas de tez blanca.
• Pruebas microbiológicas:

• P. acnés, Gram negativo.
• Tetraciclinas tienen efecto antimicrobiano y antiinflamatorio.
• Foliculitis Gram negativa: pústulas uniformes y eruptivas. Con nódulos raramente en zona perinasal y perioral; normalmente en la toma prolongada de tetraciclinas. Causado por varias bacterias como klebsiella y serrata. Diagnosticado por cultivo de las lesiones, y tratado con isotreonina o antibiótico para la cual sea sensible la bacteria. En caso de acné que no responde al tratamiento tópico se debe pensar en pityrosporum folliculitis. Infecciones cutáneas por S. aureus, pueden parecerse a acné, considerado como diferencial en caso de erupciones agudas.
• Pruebas endocrinológicas: la mayoría de pacientes con acné tienen niveles normales de hormonas. Las pruebas se hacen cuando hay antecedentes de hiperandrogenismo. Niños con pubertad temprana muestran acné, olor corporal de inicio temprano, crecimiento de vello púbico acelerado, edad ósea avanzada y maduración de genitales. En féminas posteriores a la pubertad, los signos clínicos son: menstruaciones infrecuentes, hirsutismo, alopecia androgénica, infertilidad, ovario poliquistico, clitomegalia, obesidad troncal. En ambos se puede ver hiperplasia adrenal no clásica.

• Terapias tópicas.

• La terapia será influenciada por la edad, severidad del caso, preferencia del paciente.
• La terapia tópica se usa como monoterapia o combinada con otros agentes tópicos u orales, tanto como inicial o mantenimiento.
• Terapias tópicas comunes: BP, ácido salicílico, antibióticos, antibióticos + BP, retinoides, retinoides + BP, retinoides + antibióticos, ácido azelaico, agentes de sulfona.
• BP es un agente antibacterial, mata P. acnés, por la liberación de radicales de oxígenos; y también es medianamente comedolitico. Disponible en lavados, jabones, cremas, gel. Limitado por provocar resequedad, blanqueamiento y alergia por contacto.
• Los antibióticos se acumulan en el folículo, con acción antibacterial y antiinflamatoria. Mejor uso con BP. No recomendado por el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana. Clindamicina 1% (solución o gel) es la preferida. Se dispone de Eritromicina 2% (gel, crema, loción o pomada) tiene reducida eficacia, por la resistencia de staphilococous cutáneo y P. acnés.
• Combinaciones estables disponibles: eritromicina 3% / BP 5%; clindamicina 1% / BP 5%; clindamicina 1% / BP 3.5%. su tolerancia en muy buena. Clindamicina es categoría B en embarazo.
• Retinoides tópicos: derivados de vitamina A, tienen efecto comedolitico y antiinflamatorio. 3 agentes activos disponibles:

• Tretinoina (0.025-1%. Gel, crema o micro-esferas de gel)
• Adapaleno (0.1%, 0.3% en crema; o 0.1% en loción)
• Tazaroteno (0.5%, 1%; en gel, crema o espuma)

• Cada retinoide se una a diferentes receptores de ácido retinoico:

• Tretinoina (alpha, beta, y gamma).
• Adapaleno y tazaroteno (selectivamente a beta y gamma).

• Retinoides funcionan como terapia de mantenimiento después de retirar la terapia oral. Ideales para acné comedolitico, y utilizado con otros agentes para todos los tipos de acné. Productos disponibles combinados:

• Adapaleno 1% / BP 2.5%, personas >9 años.
• Fosfato de clindamicina 1.2% / treonina 0.025% gel, pacientes >12 años.

• Efectos secundarios de retinoides: sequedad, descamación, eritema e irritación. Han sido asociados con foto-sensibilidad.
• Treonina puede ser inactivado por BP. Se estima que el mejor tolerado es adapaleno.
• Adapaleno y treonina son categoría C en embarazo; y tazaroteno es categoría X.
• BP 2.5% / adapaleno 1% gel, para mayores de 9 años; gel de treonina micronizado 0.05% para mayores de 10 años. Todos los demás retinoides están aprobados para >12 años.
• Retinoides en pacientes jóvenes son efectivos y no muestran evidencia de irritación o riesgo.
• El ácido acelaico, es medianamente efectivo como comedolitico, antibacterial y antiinflamatorio. En piel sensible causa despigmentación. Categoría B en embarazo.
• Dapsona 5% en gel, disponible para uso 2 veces al día. Ha demostrado modesta efectividad antinflamatoria. Combinado con otros retinoides puede ser utilizado en presencia de comedones. Mayormente efectivo en mujeres. Puede oxidarse por BP, causando coloración naranja-marrón que puede ser lavado. Categoría C en embarazo.
• Ácido salicílico en un comedolitico disponible en 0.5% y 2%. Presentación de lavado y aplicación son bien tolerados.

• Antibióticos sistémicos:

• Indicado en acné moderado y severo; en combinación con retinoide y BP.
• Eficacia de: tetraciclinas, doxiciclina, minociclina, trimetroprim/sulfametoxazol, trimetroprim, eritromicina, azitromicina, amoxicilina y cefalexina.
• Tetraciclinas deben ser valoradas como primera opción; contraindicaciones: embarazo, paciente <8 años, alergia.
• Doxiciclina es efectiva en dosis de 1.7-2.4 mg/kg/dosis. Es efectiva en dosis medias de 20-40 mg dos veces al dia, eficaz en acné moderado.
• Eritromicina y azitrimicina. Macrolidos bloquean la subunidad 50s de ARN bacteriano.
• TMX/SMX, TMX. SMX es bacteriostático que bloquea la síntesis de ácido fólico, y TMX en un análogo de ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa.
• Penicilinas son usadas en algunas ocasiones. Son buena opción para pacientes alérgicos o embarazadas. Hay pocas referencias que soporten su uso.
• Efectos adversos de la terapia sistémica, son una preocupación. Candidiasis vaginal y erupción por drogas puede ocurrir con cualquier antibiótico.
• Efecto adverso de las tetraciclinas: fotosensilbilidad; es mayor con el uso de doxiciclina, también se le asocia con problemas gastrointestinales. Monociclina ha sido asociada a tinitus, mareo, depósitos de pigmento en la piel, membranas mucosas y dientes; más común con pacientes con dosis altas.
• Se debe limitar su uso a 3-4 meses máximo, combinados con un retinoide o retinoide/BP.

• Agentes Hormonales.

• Píldoras anticonceptivas (estrógeno y progestina) que inhiben la liberación de hormona gonadotropina, y subsecuentemente hormona luteinizante y folículo estimulante, evitando la ovulación
• Estrógenos: etinil estradiol
• Progestinas:

• 1° gen. Noretindrona, etinodiol diacetato
• 2° gen. Levogestrel, norgestimato,
• 3° gen. Desogestrel, gestodona. (2° y 3° gen, derivan de testosterona, por lo que solos tienen potencial androgénico. Cualquier mescla con etinil estradiol es antiandrogenico).
• 4° gen. Drosperinona. (no es derivado de testosterona).

• 4 terapias aprobadas:

• Etinil estradiol/norgestimato.
• Etinil estradiol/acetato de noretindrona/fumarato ferroso.
• Etinil estradiol/drosperinona.
• Etinil estradiol/drosperinona/levomefolato.

• COC es asociado con: eventos cardiovasculares, tromboembolia venosa, infarto del miocardio, cáncer de seno.
• La reducción del acné con COCs toma un tiempo.
• Espironolactona, antagonista de los receptores de aldosterona, e inhibe la 5-alpha-reductasa; también tiene efecto en reducir andrógenos, por lo cual muestra eficacia para tratar el acné, pero no se tiene recomendación de su uso como terapia.

• Isotretinoina.

• Isómero de ácido retinoico. Utilizado en acné moderado y severo, muestra reducir la cantidad de sebo, lesiones y cicatrices; además de signos de ansiedad y depresión.
• A.V. severo: dosis de 05. Mg/kg/dia, durante el primer mes; si se nota tolerancia se aumenta a 1 mg/kg/dia.
• A.V. moderado: dosis 0.25-4 mg/kg/dia.
• Se absorbe mejor tomado con alimentos; por su cualidad lipofilica.
• Más prevalentes efectos secundarios: envuelven sistemas mococutaneo, musculoesqueletico y oftálmico; parecidos a los síntomas de hipervitaminosis A. son temporales y resuelven solos.
• Otros efectos adversos: enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa, chron), depresión, ansiedad, cambios de humor, factores de riesgo vascular, mineralización ósea, descamación y colonización por S. aureus.

• Miscelánea.

• Remover los comedones resulta beneficioso, ante la presencia de resistencia al tratamiento.
• Exfoliación química, podría mejorar el acme. La exfoliación con ácido glicolico o ácido salicílico puede ser beneficiosis para los comedones no inflamatorios
• Laser o algunos tipos de luces pueden ser beneficiosos, pero se necesita más evidencia.

Notas de clase:

• Principal tratamiento: PB y retinoides.
• Peróxido de benzoilo disponible en México al 2.5, 5 y 10%.
• Efecto: comedolitico, retinolitico y contra p. acnés.
• Efectos negativos: resequedad de la piel.
• No hay resistencia bacteriana ante peróxido de benzoilo.
• NO USAR ANTIBIOTICOS: solo usar en politerapia, en dosis menores por efecto anti-inflamatorio, no usar más de 8 semanas.
• Terapia de mantenimiento: retinoide tópico (apaleno) con o sin BPO.
• Tratamiento para embarazadas: ácido acelaico al 15%, peróxido de benzoilo solo.

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