Antiarritmicos

Farmacología cardiovascular.

Antiarrítmicos.

07/06/05. Clase 04.

Dr. Domingo Negrín.

Arritmias.

• Perturbación en la producción del impulso eléctrico y en la propagación del mismo.

• Pueden ser: Bradiarritmias (lentas); Taquiarritmias (rápidas) o Bloqueos.

• El diagnóstico de las arritmias se logra a través del electrocardiograma y de registros cardíacos directos (que son estudios electrofisiológicos muy sofisticados).

Hay una serie de dispositivos que son implantables:

• Cardioversión FV

• Dispositivos de cardiovertores/desfibriladores

El marcapaso se usa en aquellos pacientes que tiene una bradicardia muy severa o con bloqueo completo auriculoventricular ya que no hay fármaco que funcione; mientras que aquellos que hacen fibrilación ventricular (FV) se les va a poner un dispositivo cardiovertor/desfibrilador.

Es fundamental que recuerden que todos los antiarrítmicos producen arritmias o pueden exagerar la arritmia. Así que “no se pongan a inventar”: en un paciente con una arritmia si administran un antiarrítmico corren el riesgo de bloquearlo y matar al paciente.

En las taquiarritmias los fármacos actúan de cuatro maneras:

1. Potencial diastólico máximo.

2. Pendiente de la fase 4.

3. Potencial umbral.

4. Duración del potencial de acción

• El bloqueo de los canales de Na o Ca por lo general altera el umbral.

• El bloqueo de los canales de K prolonga el potencial de acción.

• La adenosina y la acetilcolina incrementan el potencial diastólico máximo

• Los betabloqueantes disminuyen la pendiente de la fase 4, por lo que tarda más tiempo en alcanzar el umbral y se produce bradicardia.

“Esto no me interesa” :

• Posdepolarizaciones tardías o tempranas.

• Bloqueo de las mismas.

• Bloqueo de las corrientes de Na o Ca.

• Acortamiento del potencial de acción.

• La reentrada del Wolff-Parkinson-White (WPW) se trata con betabloqueantes, CCB, digital.

Reentrada .

Ocurre cuando los impulsos se propagan por más de una vía entre dos puntos en el corazón y esas vías tienen propiedades electrofisiológicas heterogéneas. Esto puede ser producido por un haz accesorio como en el WPW o secundario a IM donde la cicatriz forma una barrera y funciona como tal para impedir el acoplamiento entre célula y célula.

Bloqueo de los canales.

Generalmente los fármacos bloquean los canales que están activados o inactivados pero no aquellos que están en reposo; de esta manera dependiendo del número de canales activados en determinado momento cambiará el efecto antiarrítmico de la droga.

Por ejemplo, en un corazón isquémico (miocardio infartado) hay una gran cantidad de canales inactivados y que no son susceptibles de reaccionar ante la droga. Antes a todo paciente infartado se le daba lidocaína, flecainida y otras drogas antiarrítmicas; se hizo un estudio con respecto a los pacientes infartados tratados con este tipo de fármacos y se dieron cuenta que la mortalidad aumentaba (ya que son arritmogénicos y producen muerte súbita).

Este bloqueo permite hablar de tasa de recuperación (según la cantidad de canales que estén inactivados o activados). Puede ser tan corta como menos de 1 seg. para la lidocaína y mas de 10 seg. para la flecainida, lo que indica que en el caso de la lidocaína los canales se recuperan muy rápidamente.

Clasificación de los antiarrítmicos.

• Clase I: Bloqueo de los canales de Na.

• Clase II: Bloqueo beta: Todos los discutidos, pero fundamentalmente el Sotalol.

• Clase III: Bloqueo de los canales de K.

• Clase IV: Bloqueo de los canales de Ca: Diltiazem, verapamil; ya discutidos en antihipertensivos.

ADENOSINA

• Es una droga que tenemos a nuestra disposición y es bien segura para usar.

• Es un nucleósido.

Uso terapéutico.

• Se administra por vía endovenosa para arritmias supraventriculares de reentrada: WPW, fibrilación auricular (FA), arritmia ventricular que provoque una supraventricular y el paciente tenga una taquiarritmia. El problema es que si dan un betabloqueante, bloquean el nodo sinoauricular (NSA) y matamos al paciente (cosa que no sucede con la adenosina porque es una droga chévere).

• Puede ser útil en taquicardia ventricular en pacientes con corazón normal que estén mediadas por posdepolarizaciones tardías.

Mecanismo de acción.

• Se ha observado que el ATP por vía endovenosa produce efectos similares.

• Se une a receptores específicos de adenosina acoplados a proteína G.

• Activa la corriente de K sensible a acetilcolina en aurícula y NSA-Nodo aurículoventricular (NAV) lo que resulta en un acortamiento del potencial de acción.

• Genera hiperpolarización y enlentecimiento de la frecuencia.

• Torna lenta la automaticidad normal.

• Bloquea los efectos del AMPc aumentado en caso de descarga simpática.

• Reduce la corriente de Ca.

• Aumenta la refractariedad del NAV (hace que pasen menos impulsos).

• Inhibe las posdepolarizaciones desencadenadas por actividad simpática.

Si se administra a una persona sin arritmia produce:

• Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca: Bradicardia.

• Hace lenta la conducción por el NSA y NAV.

• Aumenta la refractariedad del NAV.

• La administración rápida provoca estimulación simpática.

• La administración lenta provoca hipotensión.

Efectos adversos.

Son de corta duración ya que la droga se elimina con mucha rapidez.

• Asistolia pero con duración menor de 5 segundos (al igual que el manidón, solo que para esta nos hace falta tener una ampolla de gluconato de calcio al lado o hacer la señal de la cruz).

• Disnea: muchos pacientes dicen que tienen sensación de ahogo que también se puede atribuir a la taquicardia.

[COMENTARIO] ¿Alguna vez han visto un corazón feliz? ¿Un happy heart? Llega un paciente con 300 latidos por minutos, es joven y se echó 50 mil palos porque era su prograduación y hace una FA paroxística. En este caso se hace cardioversión; lo tienen que dormir con midazolam y darle el impulso o “candelazo” justo cuando está la R (porque tiene que ser cardioversión y no desfibrilación); inmediatamente se hacen para atrás porque va a empezar a pegar patadas.

Farmacocinética.

• La adenosina se elimina en segundos.

• Se produce captación mediada por acarreador y metabolismo por la desaminasa de adenosina.

• Si no se administra rápidamente probablemente ni llegue al corazón por lo corto de su vida.

Interacciones.

• Sus efectos se ven potenciados en personas que reciben dipiridamol, un inhibidor de la captación de adenosina y en receptores de transplantes cardíacos debido a hipersensibilidad por denervación.

• Las xantinas tipo teofilina y cafeína bloquean a los receptores de adenosina y por ende requieren dosis mayores.

AMIODARONA

• Es un análogo estructural de la hormona tiroidea y sus propiedades antiarrítmicas y efectos adversos son atribuibles a esta similitud.

• Extremadamente lipófila y posee distribución en todos los tejidos.

• Eliminación de efectos adversos puede por el paso muy lento que tiene la droga.

Tienen que saber desde ya, que produce dos efectos adversos importantes: la fibrosis pulmonar y alteraciones tiroideas, que puede ser hipo o hipertiroidismo y toda la gama de enfermedad de esta glándula que conozcan. De ahora en adelante, tienen que hacerle una espirometría por año y un perfil tiroideo por año (al comienzo del tratamiento es cada 4 meses), ya que es una droga que se usa por tiempo prolongadísimo.

Uso terapéutico.

• Tratamiento de FV o taquicardia ventricular (TV) refractaria a otros compuestos y hay una presentación parenteral para estos casos.

• Fibrilación auricular: También se una la propafenona y la digoxina (cuando tienen FA + IC).

• Parece que tiene efecto beneficioso en pacientes con IM: Se ha visto que la combinación de un antagonista de receptores de Angiotensina como el losartán con amiodarona es beneficioso porque disminuye la mortalidad de estos pacientes.

Mecanismo de acción: Básicamente actúa por todos lados, le falta es ser un betabloqueante también.

• Efectos mediados por disturbios en el medio lipídico donde se mueven los iones.

• Bloquea canales de Na inactivos y de calcio.

• Bloquea las corrientes rectificadoras tardía hacia fuera, transitoria de K.

• Inhibe la automaticidad anormal y prolonga la duración del potencial de acción.

• Prolonga la refractariedad de todos los tejidos.

• En el EKG: Prolonga el PR, QRS y QT.

• Produce bradicardia sinusal.

• Inhibe el acoplamiento entre célula y célula por razones desconocidas.

Efectos adversos:

• Hipotensión por disminución de la contractilidad miocárdica y vasodilatación con la presentación parenteral (solvente)

• No se observa depresión de la contractilidad con el tratamiento a largo plazo

• Dosis de saturación generalmente no producen mayores reacciones: Náuseas

Con la terapia a largo plazo los efectos adversos dependen de la dosis acumulada en los tejidos

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