ANTIARRITMICOS

ANTIARRITMICOS

Pueden definirse las arritmias como cualquier anormalidad del ritmo cardíaco, que puede darse en su frecuencia, su regularidad y/o por el lugar de origen del impulso eléctrico.

Electrofisiología cardíaca: es imposible comprender las acciones farmacológicas de los fármacos antiarrítmicos sin un adecuado conocimiento de las características básicas de la electrofisiología cardíaca. Desde este punto de vista podemos simplificar diciendo que el corazón presenta dos tipos de tejidos: el tejido especializado de conducción y el miocardio contráctil. El primero está representado por el nódulo sinusal, el nódulo auriculo - ventricular, el haz de his, las ramas derechas e izquierdas y la red de Purkinje. La diferencia fundamental entre estos dos tejidos, es que en condiciones normales el automatismo es patrimonio del tejido especializado de conducción, careciendo de esta propiedad el miocardio contráctil. Cuatro son las propiedades fundamentales del corazón: automatismo, conductibilidad, excitabilidad y contractilidad.

Automatismo: Es la propiedad que tiene el corazón de generar su propio impulso. Esta propiedad en condiciones normales es exclusiva del tejido especializado de conducción. El ritmo cardíaco normal depende del automatismo del nódulo sinusal. La expresión que se utiliza para expresar el ritmo cardíaco normal es ritmo sinusal. La frecuencia del automatismo sinusal oscila entre 60-100 despolarizaciones por minuto.

Se dice que hay bradicardia sinusal cuando hay una frecuencia menor a 60 latidos por minutos, y taquicardia sinusal cuando hay una frecuencia de más de 100 latidos por minuto. El automatismo intrínseco del nódulo av oscila alrededor de las 45 despolarizaciones por minuto. El sistema his- Purkinje tiene una frecuencia aún más baja, alrededor de 30 por minuto. En condiciones de normalidad el automatismo de estos focos no se hace evidente por la mayor frecuencia del nódulo sinusal.

Por lo tanto podemos decir que el ritmo cardíaco normal se origina en el automatismo del nódulo sinusal con una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto, este estímulo se difunde con rapidez a ambas aurículas, entra al nodo av donde la velocidad de conducción disminuye, finalmente el estímulo ingresa al sistema de Purkinje donde retoma su rápida velocidad de conducción y despolariza al miocardio ventricular permitiendo la contracción mecánica de ambos ventrículos.

Conductibilidad: es la propiedad del tejido especializado de conducción y del miocardio contráctil que permite que, un estímulo eléctrico originado en el nódulo sinusal o en cualquier otro sitio, difunda con rapidez al resto del corazón. La velocidad de conducción del estímulo varía en función del tejido considerado. Por ejemplo: el nodo av tiene una velocidad de conducción lenta, esta particularidad tiene su razón de ser, en la necesidad de que se produzca un retraso en la conducción del estímulo que permita la contracción de ambas aurículas en forma previa a la contracción ventricular.

Excitabilidad: es la propiedad de responder a un estímulo originando un potencial de acción propagado.

Contractilidad: es la capacidad intrínseca del músculo cardíaco de desarrollar fuerza y acortarse.

Potencial de reposo: existe una diferencia de potencial eléctrico a ambos lados de la membrana de todas las células cardíacas, que oscila alrededor de -80 a -90 mv, con electronegatividad en el interior para la mayoría de las células. Este potencial de transmembrana en reposo es menor (- 60mv) en las células automáticas del nódulo sinusal y del nódulo aurículo-ventricular.

Potencial de acción: cuando las células cardíacas son estimuladas se produce un rápido cambio en la polaridad de la membrana que se conoce como potencial de acción que se divide en distintas fases. Fase 0 o despolarización, fase 1 repolarización rápida, fase 2 meseta, fase 3 terminación de la repolarización y fase 4 diastólica. El potencial de acción de del nódulo sinusal y av tiene una fase 0 de ascenso muy lenta, y las fases 1, 2 y 3 no se diferencian claramente una de otra.

La fase 4 presenta una despolarización diastólica espontánea que al alcanzar el potencial de acción genera un nuevo potencial de acción (automatismo).

El potencial de acción es producido por cambios en la permeabilidad de la membrana a los distintos iones. De manera simplificada los cambios más importantes son:

Fase 0: se produce por un brusco y rápido cambio de la permeabilidad de la membrana al sodio que ingresa a la célula.

Fase 1: la salida de potasio y otros factores confluyen a la repolarización rápida de esta fase.

Fase 2: esta meseta característica del potencial de acción cardíaco es producida por la entrada de calcio. La entrada de este ion es por otra parte fundamental para que se produzca la contracción de los miofilamentos.

Fase 3: la salida de potasio completa la repolarización de la fibra.

Fase 4: la despolarización diastólica espontánea o despolarización en fase 4 es la característica que distingue a las células del tejido especializado de conducción del tejido contráctil. En las células automáticas se produce una pérdida gradual de un potencial de reposo hasta alcanzar el potencial umbral, que genera un potencial de acción propagado al resto del corazón. Diversas corrientes iónicas participan de esta despolarización. En el tejido especializado el ion ca++ juega un rol importante en varias fases del potencial de acción.

MECANISMO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS:

Básicamente las arritmias cardíacas pueden producirse por trastornos del automatismo, de la conducción o por una combinación de ambos fenómenos.

Clasificación de las drogas antiarrítmicas

Las drogas antiarrítmicas pueden clasificarse de acuerdo a las modificaciones que producen en la electrofisiología cardíaca. Con este criterio generalmente se utiliza la clasificación de Vaughan Williams modificada. Siguiendo a este autor existen cuatro clases de drogas

Clasificación de Vaughan Williams

Clase I Clase IA o Procainamida

Clase IB o Lidocaína

Clase IC o Flecainida

Clase II o Propafenona

o Propanolol

o Esmolol

o Atenolol

o Metoprolol

Clase III o Amiodorona

o Sotalol

o Bretilio

o Ibutilde

Clase IV o Verapamilo

o Diltiazem

Clase I: las drogas de esta clase disminuyen la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción y prolongan la duración del mismo. Debido a que las distintas drogas pueden afectar de manera diferente estos parámetros se las subclasifica en IA, IB, IC.

IA: la clase IA comprende aquellos agentes que originan una moderada depresión en la despolarización en fase 0 y prolongan moderadamente la repolarización.

IB: las drogas de esta clase ejercen una débil depresión de la despolarización en la fase 0 y disminuyen la duración del potencial de acción.

IC: los agentes de esta clase deprimen de manera intensa la despolarización en fase 0, con escasos efectos sobre la duración del potencial de acción.

Las drogas prototipos de la clase i son la quinidina, la lidocaína y la flecainida.

Clase II: esta clase incluye exclusivamente a los ß bloqueantes. El prototipo es el propranolol.

Clase III: los agentes antiarrítmicos de esta clase alargan de manera característica la repolarización y por ende la duración del potencial de acción. La amiodarona es la droga prototipo.

Clase IV: esta clase comprende a las drogas que bloquean los canales lentos de calcio. El Verapamilo es el agente prototipo.

LIDOCAÍNA

Es un anestésico local del tipo amida que presenta una alta afinidad por el estado inactivo del canal de na+, siendo en la actualidad el fármaco de elección en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares graves en medio hospitalario.

Mecanismo de acción

Los efectos antiarrítmicos de lidocaína son el resultado de su capacidad para inhibir la entrada de sodio a través de los canales rápidos de la membrana celular del miocardio, lo que aumenta el período de recuperación después de la repolarización. La lidocaína suprime el automatismo y disminuye el periodo refractario efectivo y la duración del potencial de acción en el sistema his-Purkinje en concentraciones que no inhiben el automatismo del nodo sino-auricular. El fármaco suprime despolarizaciones espontáneas en los ventrículos por inhibición mecanismos de reentrada y parece actuar preferentemente sobre el tejido isquémico. La lidocaína acorta el período refractario, a diferencia de la procainamida, que se alarga, y no posee propiedades vagolíticos. La lidocaína produce sus efectos anestésicos mediante el bloqueo reversible de la conducción nerviosa al disminuir la permeabilidad de la membrana del nervio al sodio, al igual que afecta a la permeabilidad de sodio en las células del miocardio. Esta acción disminuye la tasa de despolarización de la membrana, lo que aumenta el umbral para la excitabilidad eléctrica. El bloqueo afecta a todas las fibras nerviosas en el siguiente orden: autonómicas, sensoriales y motoras, con la disminución de los efectos en el orden inverso.

Reacciones adversas

Son de carácter:

A) neurológico (vértigo, euforia, disartria, nerviosismo, parestesias, temblor, visión borrosa, diplopía, nistagmo, ataxia, confusión mental, depresión respiratoria y, a grandes dosis, convulsiones que ceden con diazepam);

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