Apuntes de expediente clínico.

Expediente Clínico

Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos en los que el personal de salud realiza registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a la intervención de cada paciente con apego a la Norma Oficial Mexicana SSA3 del expediente clínico.

*Nunca sale el expediente completo*

Propósitos

• Proporcionar información sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente a otros integrantes del equipo de salud.
• Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, en relación con la atención del paciente.
• Ofrece información permanente para la investigación médica, administrativa y jurídica.
• Servir como instrumento útil en el proceso enseñanza-aprendizaje al personal de atención a la salud
• Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas derivados de la investigación clínica.
• Facilitar la información verbal o resumen clínico, previa solicitud, señalando el motivo del paciente, familiar, representante jurídico o autoridad competente (judicial, de procuración de justicia, sanitaria o CONAMED).

Funciones

• Coordinar la atención medica del paciente
• Ser agente de enseñanza médica y paramédica
• Servir como elemento básico para la investigación

Ventajas

• Favorecer la atención continua del paciente
• Simplificar el registro de datos
• Permitir la evaluación integral del paciente
• Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención del paciente
• Evaluar sistemáticamente el trabajo de los integrantes del equipo se salud en relación con su conducta clínica

Integración del expediente clínico

• Portada (identificación y registro administrativo)
• Hoja frontal de diagnostico
• Historia clínica
• Datos de laboratorio y gabinete
• Programas de diagnóstico y tratamiento
• Prescripción medica
• Evolución
• Graficas
• Notas de enfermería
• Información de interconsultas
• Hojas de concentración y flujo
• Hojas de referencia o traslado
• Hojas de medicina del trabajo
• Actividades de medicina preventiva
• Notas de trabajo social
• Otros(estudios anotomopatológicos)

El personal de enfermería tiene acceso al EC, por lo que debe considerar la normatividad para la elaboración de notas y gráficas, así como para la integración, uso y conservación.

• Definir los objetivos de PAE.
• Garantizar la calidad de la información para análisis médico, administrativo y legal.
• Diferenciar las responsabilidades que tiene el personal de enfermería.
• Evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.

Registros de enfermería

• Una redacción congruente, precisa, clara y veraz, mantendrá la importancia de las funciones que tiene el EC
• Letra legible y calidad ortográfica
• Usar terminología científica y abreviaturas aceptadas universalmente
• Aplicar reglas específicas en cuanto al uso de color de tinta o símbolos para información o las gráficas.

Registros de enfermería

• Tomar medidas para corrección de errores con línea o paréntesis sobre estos, o bien, con notas aclaratorias posteriores.
• Elaboración de notas simultáneas o inmediatamente después de las observaciones o realización de procedimientos o técnicas terapéuticas.

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