Articulos Abordaje De Cadwell

Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.68 n.3 Santiago dic. 2008

doi: 10.4067/S0718-48162008000400004

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 247-254

ARTÍCULOS DE inVESTIGACIÓN

Técnica de Caldwell-Luc en los últimos 16 años: Revisión de sus indicaciones

The Caldwell-Luc procedure in the last 16 years: A review of its clinical indications

Hayo Breinbauer K1, José Miguel Contreras R2, Carlos Namoncura P2.

1 Médico-Cirujano, Universidad de Chile.

2 Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios, Campus Occidente, Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia

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RESUMEN

Introducción: En una época marcada por el abordaje endoscópico del seno maxilar principalmente en casos de sinusitis crónica, la técnica clásica de Caldwell-Luc ha quedado relegada a una situación casi de 'recuerdo del pasado'. Sin embargo, evidencias recientes llaman a rescatar la utilidad de este procedimiento frente a fracasos de cirugías endoscópicas funcionales sinusales, especialmente relacionadas con una entidad conocida como 'cambios irreversibles de la mucosa'.

Objetivo: Reflexionar sobre las indicaciones de esta técnica en nuestro centro, comparándolas con las nuevas perspectivas esbozadas en la literatura mundial.

Material y Método: Se presenta una revisión de la literatura al respecto, junto con la casuística del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios.

Resultado: Entre 1992 y 2007 se realizaron 56 cirugías Caldwell-Luc. La principal indicación fue la resolución de sinusitis crónica maxilar, aunque en relación a situaciones que se alejan de los motivos propuestos en la literatura para elegir este procedimiento. Esto, junto a una alta tasa de recidiva sintomática (21,4% de los pacientes operados entre 1997y 2007 cumplen criterios para sinusitis crónica actual) y elevadas tasas de complicaciones (31,8%) nos llevan a reflexionar sobre el uso que se ha dado a esta técnica en nuestro centro.

Conclusión: Se concluye que este procedimiento continúa vigente, y quizás siendo irremplazable, especialmente en el manejo de patología sinusal crónica con cambios irreversibles en su mucosa, concepto sin una definición precisa y sobre el cual comentamos en detalle.

Palabras clave: Caldwell-Luc, sinusitis maxilar, senos paranasales, cambio irreversible de mucosa

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ABSTRACT

Introduction. Since the introduction of the endoscopic approach to the maxillary sinus, Caldwell-Luc's classic technique has been relegated to an almost 'memory of the past' category. Yet, recent evldence urges to rescue thls procedure in view of its usefulness in cases of failed functional endoscopic sinus surgery especially related to an entityknown as 'irreversible mucosa changes'.

Aim. To review the indications for this technique in our department, comparing our data with that from recent literature.

Results. We present 56 Caldwell-Luc procedures and a literature review on the subject. The procedures were performed between 1992 and 2007 at the ENT Department of San Juan de Dios Hospital. Chronic sinusitis remained the main indication, but within scenarios that differ from those regarded in the current literature as indicative of the technique. This, along with a large symptomatic relapse rate (21.4% ofpatients operated between 1997 and 2007 met criteria for current chronic sinusitis), andhigh complications rate (31.8%) within our cases, lead us to question the indications for the procedure in our department.

Conclusión. We conclude that this procedure remains in forcé, and is perhaps even irreplaceable, particularly in the management of chronic sinus disease with irreversible mucosa changes, an ill-defined concept, which we discuss in detall.

Key Words: Caldwell-Luc, maxillary sinus, paranasal sinuses, irreversible mucosa changes.

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INTRODUCCIÓN

El abordaje de las cavidades paranasales ha experimentado un enorme avance en las últimas décadas, constituyendo durante este período una verdadera revolución la implementación de las técnicas endoscópicas. Como en otras disciplinas quirúrgicas, estos procedimientos mínimamente invasivos han desplazado a las técnicas clásicas, las cuales han quedado relegadas a una situación de 'recuerdos del pasado'. Particularmente en el abordaje del seno maxilar, la cirugía endoscópica funcional sinusal (CEFS) prácticamente ha reemplazado a la técnica de Caldwell-Luc (CL). Sin embargo, evidencias recientes llaman a rescatar esta cirugía abierta, destacando su utilidad en situaciones específicas donde procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos aún no tienen resultados satisfactorios.

Esta técnica fue descrita en 1893 por George Caldwell (U.S.A.), y un año más tarde por Guy Luc (Francia). También lo hizo Splcer (inglaterra) aunque su nombre no trascendió en la historia. Consiste en el abordaje del seno maxilar por vía vestibular a través de la fosa canina. La entrada al seno puede ser realizada con martillo y cincel, mediante uso de fresa, o utilizando un trocar en la punción inicial para luego abrir la ventana ósea con fórceps de Kerrlson1. Así se logra una excelente visión del seno, lo que permite remover completamente su mucosa lo que, como se verá más adelante, constituye la principal ventaja de esta técnica. Clásicamente se realizaba una antrostomía inferior cuya función, según el concepto original de Caldwell, era la de permitir el lavado y el manejo posoperatorlo inmediato. Posteriormente se contempló como medida de drenaje gravltaclonal de la cavidad. Sin embargo, se ha descrito que hasta 82% de las antrostomías inferiores están cerradas a los 3 meses2, y se ha demostrado que la dirección del drenaje mucociliar persiste hacia el ostium natural en el meato medio3. Por ende, se recomienda en la actualidad sólo realizar antrostomía en el meato medio4.

Antes de la llegada de la cirugía endoscópica, a finales de los 70', la indicación clásica para la técnica CL era la sinusitis crónica maxilar que no respondía a tratamiento médico. En los 80' y los 90', fue reemplazada ampliamente en este rol por las CEFS, y sólo en contadas ocasiones una sinusitis crónica era tratada con esta técnica clásica. Para el procedimiento de CL persistieron sólo otras indicaciones, mucho menos frecuentes, las así llamadas "extra-sinusitis". Estas incluyen la descompresión del exoftalmo en la enfermedad de Basedow-Graves, el abordaje del espacio ptérigo-maxilar, fístulas oro-antrales, traumas faciales, cuerpos extraños, lesiones odontogénicas, ósteo-necrosis, bola fúngica y neoplasias5,6.

Sin embargo, transcurridos 20 años de era endoscópica, una revisión del año 2003 menciona nuevamente el rol de la técnica CL en sinusitis crónica, pero en relación con CEFS previa fracasada7. En un análisis retrospectivo de 62 CL en 2005, el 46,7% de los pacientes tuvo como diagnóstico una sinusitis maxilar crónica. De éstos, más de la mitad presentaba una CEFS previa fracasada. En los pacientes restantes, al sospecharse 'cambios Irreversibles de la mucosa', se planteó que una CEFS no resultaría beneficiosa6.

Esta nueva posición, que parece estar adquiriendo la técnica CL, es entendlble debido a la fisiopatología de la sinusitis crónica maxilar. El abordaje de la CEFS se basa en el principio de la obstrucción del complejo osteomeatal como causa fundamental de esta patología. Sin embargo, reducir exclusivamente a este factor la patogénesis de la sinusitis crónica, parece una excesiva s implificación8. Un segundo aspecto relevante consiste en los cambios que sufre la mucosa del seno maxilar, los que pueden adquirir el carácter de Irreversible, y donde la única solución parece ser la remoción radical de este epitelio9.

El abordaje abierto y la posibilidad de extirpar completamente la mucosa, características de la técnica CL, adquieren en este escenarlo toda su utilidad. Tanto en investigaciones en animales como en humanos, el epitelio del seno maxilar ha mostrado gran capacidad para regenerarse tras una cirugía CL, a pesar de una conocida remodelación ósea subyacente. Aunque esta mucosa no alcanza un estado de normalidad, logra una mejoría significativa, la que -en general-permite el manejo sintomático con terapia médica10-13. En un estudio realizado en humanos, la disminución de las características inflamatorias del epitelio maxilar mostró ser significativamente mayor tras una técnica CL, que luego de una CEFS14.

A pesar de estas ventajas, no se recomendó la cirugía CL como tratamiento de primera línea en sinusitis maxilar, principalmente debido a una alta tasa de complicaciones consideradas casi inevitables (10% al 40%5). Una revisión de 670 procedimientos CL informa de 19% de complicaciones, siendo la más frecuente la lesión del nervioinfraorbitario (9,1%), seguidas por dacriocistitis , fístula oro-antral, asimetría facial y desvltallzación dental15. Sin embargo, trabajos recientes señalan que las complicaciones serían en gran medida dependientes de la experiencia y el cuidado operatorio del cirujano. Destaca la práctica de un cirujano avezado, quien en 133 casos sólo observó complicaciones en 4 pacientes. En todos hubo una lesión del nervioinfraorbitario, dos de los cuales se recuperaron espontáneamente a los 3 meses de evolución7. En

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