Asfixia Por Imersion

ASFIXIA POR INMERSIÓN EN AGUA

Dr. Alejandro Villatoro Martínez

Urgencias medico Quirúrgicas

The American British Cowdray Medical Center Santa Fe

UMAE General Centro Médico Nacional La Raza IMSS

México D. F. 2005www.reeme.arizona.edu

DEFINICIÓNES

Ahogamiento:

¾Muerte por sofocación posterior a inmersión en líquidos.

¾Muerte posterior a 24 horas de la inmersión en líquidos.

Casi ahogamiento:

¾Lesión de suficiente severidad para requerir atención medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por líquidos.

Síndrome de inmersión

¾ Se define como la muerte súbita por sumergimiento en agua muy fría, probablemente como consecuencia de una disritmia.

CASI AHOGAMIENTO:

Clasificación

¾Si hay aspiración de líquido “húmedo” (80-90 % casos)

¾Sin aspiración de líquido “Seco” (20-10 %)

¾Agua caliente (>20° C)

¾Agua fría (< 20° C)

¾Agua muy fría (> 5° C)

¾Agua dulce

¾Agua salada

EPIDEMIOLOGÍA

¾Segunda causa de muerte

- Relacionada con lesiones en niños y adultos jóvenes

¾Prevalencia 8000 casos /año en los E. U. A.

¾Tasa 1.93 / 100 000 hab.

- Niños < 5 años

- Jóvenes de 15 - 24

- Género: Hombre - mujer 4: 1

- Afroamericanos 2: 1 caucásicos

¾Más frecuente en agua templada

¾Casi ahogamiento 20 a 500 veces más frecuente/ahogamiento

¾Junio - Agosto ocurren el 50%

¾Piscinas: 58%

¾Bañeras en niños <1 año 9.5 / 100 000 hab.

EPIDEMIOLOGÍA SECUENCIA DEL EVENTO

1. Sumersión inesperada y lucha secundaria

2. Aspiración de pequeña cantidad de agua

3. Hiperventilación seguida por apnea involuntaria

4. Laringoespasmo (10-20% casos) secundario a 2.

5. Hipoxia (Generalmente es la condiciona la mayor lesión)

6. Paro cardiorespiratorio

7. ¡Rescate y Tratamiento! Si ocurre y es adecuado,

Buena evolución y recuperación

8. Daño cerebral o muerte

SECUENCIA DEL EVENTO

¾Inmersión en agua fría causa

- Bradicardia y apnea

- La sangre se coagula en la circulación cerebral y coronaria

- La hipoxemia causa acidosis

- El órgano que primariamente se afecta es el pulmón

¾Ahogamiento en AGUA SALADA

- Se lava el surfactante

- Bronco espasmo (por acumulación de líquido proteinaceo)

- Destrucción de la membrana capilar con rápido desarrollo de...

- Hipoxemia

FISIOPATOLOG FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

¾Ahogamiento en AGUA DULCE (Sustancia Hipotónica)

- Produce mayor daño

- Mayor cantidad de ml aspirado GAO2

(ALTERACION DE LA REL. V/Q)

- Hipervolemia

- Alteración H/E (Hiponatremia)

- Hemólisis aguda

- Desnaturalización del surfactante

- El liquido difunde rápidamente a pulmón causando (Edema pulmonar)

FISIOPATOLOGÍA

¾Apnea voluntaria

¾ Contracción diafragmática

- Reducción de la presión intratorácica

¾Cierre de glotis voluntario

- Duración media 87”

- PaCO2 = 73 mm Hg y Pa O2 73 mm Hg

¾Hiperventilación involuntaria

- Penetración de agua a la laringe

FISIOPATOLOGÍA

¾Respuesta refleja parasimpática

- Contracción de la vía aérea

- Hipoxemia (10%)

- Sin entrada de liquido a la tráquea o mínima cantidad (ahogamiento seco 10-20% casos)

¾Espasmo laríngeo

- Respuesta para simpático por el agua en laringe

¾Período de apnea secundaria

- Por la penetración de agua en traquea

¾¿Agua contaminada?

- Riesgo de infección severa

- Neumonía

- Sepsis

¾Hipoxemia

- Acidosis metabólica

- Arritmia (F. V.)

- SFOM

- Falla y lesión cerebral

FISIOPATOLOGÍA

Hipotermia

- Hipotermia aguda por inmersión

- Rápido enfriamiento

- Descenso de la tasa metabólica (<28° C < 50%)

- Vaso dilatación por esfuerzo muscular

- Tasa de enfriamiento aumentada (aspiración de líquido frío)

- Reflejo del Buceo (Bradicardia, Vasoconstricción esplácnica y piel enviando sangre al SNC y corazón)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

¾Macroscópica

- Pulmón edematoso

- Hemorragias focales

- Cantidad de agua del casi ahogamiento: 1 - 2 mL/Kg

¾Microscópica

- Adelgazamiento de la pared alveolar

- Cambios enfisematosos

- Daño del endotelio (edema mitocondrial) CUADRO CLINICO

¾¿Asintomático?

¾Leve sintomatología y SV alterados

- SIEMPRE SOSPECHE Y DESCARTE LESIÓN CERVICAL

- Disnea

- déficit neurológico leve

- Ansiedad

- Cianosis (POR HIPOXIA)

- Hipotermia (DEPENDIENTE DE LA TEMPERATURA DEL AGUA),probablemente sea necesario toma de temperatura rectal.

¾Sintomatología grave y SV alterados

- Disnea, que puede llega a la apnea

- Perdida del estado de alerta

- Aumento de secreciones pulmonares muy importante

- Paro cardiorespiratorio

- Bradicardia

- Taquicardia y fibrilación ventricular

- Edema Cerebral, que puede llegar a Lesión cerebral

(POR ENCEFALOPATIA ANOXO ISQUEMICA)

¾Paro cardiorespiratorio

CUADRO CLINICO

CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA

¾Hipotermia común en niños < 5 años…

¾Redistribución de flujo sanguíneo hacia corazón y cerebro

¾Laringoespasmo frecuente se exacerba con el miedo…

¾Generalmente por inmersión en agua fría o de cara

¾Presenta una masa muscular superior, pero…

¾Pueden disminuir muy fácilmente su tasa metabólica

¾Supervivencia con alta recuperación (record hasta 70 min.)

¾Sospeche y descarte maltrato infantil

ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO

¾Gasometría arterial con niveles de lactato sanguíneo

¾BHC

¾Urea, Creatinina, Glucosa

- Usualmente normales

- Hiperkalemia

- Hiponatremia o Hipernatremia

¾Pruebas toxicológicas (barbitúricos, BDZ)

¾Determinación de niveles de alcohol

¾Radiografía de tórax

- Al inicio puede ser normal

- Presencia de infiltrados difusos y focales

¾Radiografía de columna cervical AP y lateral, ¿TAC de cuello?

¾Cultivos de secreciones bronquiales

¾E C G

- Intervalo QT alargado

¾E E G

ESTUDIOS BÁSICOS GABINETE

DIAGNÓSTICO

¾Criterios para hospitalización

- Historia de apnea o cianosis

- Historia de cianosis o apnea

- Pérdida de la conciencia

- Riesgo de edema pulmonar

- Sumersión mayor > 1 min.

- Si requirió de R C P

¾Criterios para ingreso a U C I

- Reanimación prolongada ò ventilación mecánica

- Rx. de tórax anormal

- Acidosis severa que no responda a RCP o bicarbonato

- Necesidad de asistencia con ventilación mecánica

- Alteración neurológica o del edo. Mental Glasgow <10 puntos

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

¾Objetivo Evitar lesión anoxo-isquemica cerebral 90% de los pacientes con buena supervivencia si el tratamiento pre hospitalario es adecuado, Situaciones en debate:

- Maniobra de Heimlich (SOSPECHA DE CUERPO EXTRAÑO)

- Maniobra de Heimlich para remover agua (RIESGO DE ASPIRACIÓN)

¾No hacer maniobras

-Evidencia de muerte

- En estado de descomposición

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

¾A y B:(EVITAR MAYOR ASPIRACION Y ANOXIA CEREBRAL)

¾B:(MANIOBRA DE SELLIK, DURANTE LA VENTILACIÓN ASISTIDA)

¾B: De ser necesario intube al paciente

¾C:(Circulación y prevención de lesión cervical)

¾C: RPC continúa hasta llegar a Urgencias

¾D: Valore estado de conciencia y descarte muerte cerebral

¾E: Mantenga eutermia, retire ropa mojada e inicie recalentamientowww.reeme.arizona.edu

TX. PARO CARDIORRESPIRATORIO

¾Primario

A: Vía aérea permeable

B: Respiración

C: Circulación

D: Desfibrilación tempranawww.reeme.arizona.edu

¾Secundario

A: Colocar un dispositivo en vía aérea los más pronto posible

B: Confirme la colocación del dispositivo (ausculte 5 sitios)

B: Coloque oxímetro de pulso y capnografo

B: Asegure la vía aérea (con dispositivos comprados o usted hágalo)

C: Inicie línea IV

C: Identifique ritmo en el monitor

C: Administre las drogas apropiadas según ritmo y condición

D: Diagnósticos diferenciales (busque y trate causas reversibles)

TX. PARO CARDIORRESPIRATORIO

¾ Historia de sumersión cuestionable

- Observar en el servicio de urgencias por 6-8 hrs.

¾ Sin Disnea

¾ Sin problema neurológico

¾ Egreso a casa con vigilancia de 24-36 hrs.

¾ Regreso al servicio de urgencias por disnea o alteración estado mental

CRITERIOS DE EGRESO

¾ Vía aérea permeable

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