BALANCE HIDROELECTOLITICO

Balance Hidroelectrolítico

Augusto Solá, MD.,

Ángela Patricia León Hernández, MD.

Definición y contexto clínico

El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronóstico determinante en los recién nacidos críticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas como asfixia perinatal.

La presente guía está enfocada en el manejo de líquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de vida.

Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiológicas propias del recién nacido a término y del prematuro para lograr una aproximación más acertada en los procesos de diagnóstico seguimiento y tratamiento:

• Composición y proporción de líquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composición de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%.

• Cambios en la proporción de agua después del nacimiento: en los neonatos a término se presenta una pérdida del 5 al 10% durante los primeros siete días, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10% a 14 días de vida.

• Pérdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores aproximados de pérdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son extrapolación de experimentos fisiológicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente.

En la práctica clínica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades gestacionales similares, determinados por el conjunto de múltiples factores: edad (después de 7 a 10 días de vida las pérdidas por evaporación tienden a disminuir por la maduración de la capa córnea), temperatura y humedad ambiental, tipo de incubadora y número de veces que se abre la incubadora para manipulación del paciente, grado de calefacción y humidificación de gases aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metabólico del paciente, etc.

• Función renal: el gasto urinario puede ser mínimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de filtración glomerular está disminuida (haciendo difícil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situación que se va normalizando aproximadamente a los dos años de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida cuando se inicia una fase poliúrica, la excreción de sodio aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorción tubular.

• Pobre capacidad de concentración de la orina especialmente en prematuros.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiológicas en la evaluación del estado de hidratación del recién nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnósticas utilizadas:

Clínica

Los signos de deshidratación descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos, sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluación del neonato a término, pero definitivamente no son confiables en la evaluación del estado de hidratación de los prematuros. Esperar a su aparición para hacer diagnóstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectrolítico severo. La misma limitación tienen los signos clínicos de sobre hidratación (taquicardia, edemas, hepatomegalia, etc).

Peso corporal

Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluación del estado de hidratación, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a día o con más frecuencia en los casos que se considere necesario.

Gasto urinario

De utilidad en recién nacidos a término, debe ser evaluado con precaución en prematuros, pues puede permanecer normal en presencia de deshidratación o aumentado en ausencia de alteraciones del estado hidroelectrolítico.

Analizar con precaución en pacientes que reciban diurético.

Se cuantificará diuresis en todo paciente crítico, en aquellos que requieran terapia con líquidos endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (ej. pacientes en fototerapia).

Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a término, pero con importantes limitaciones en su interpretación en prematuros o en pacientes que reciban diurético.

Sodio sérico

Con una adecuada interpretación y análisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de sodio, uso de diurético y su relación con la variación en el peso corporal es una de las herramientas más precisas para evaluar la situación de hidratación del recién nacido y muy especialmente del prematuro.

Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente crítico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de comparación) y por lo menos una medición cada 24 a 72 horas durante los primeros siete días de vida. En menores de 1.500 g se recomienda medición cada 24 horas.

Osmolaridad plasmática

Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el análisis del paciente en quien estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratación.

Evaluación inicial y manejo

Se debe considerar la pérdida de peso esperada como un objetivo terapéutico, conservando el balance de sodio, la osmolaridad plasmática y el volumen intravascular.

Recomendaciones para el primer día de vida:

Líquidos totales

60 cc/kg/día

Sodio

En recién nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una pérdida de peso del 6%.

En recién nacidos a término, se recomienda iniciar después de las primeras 24 horas.

Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/día.

Potasio

No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 meq/L. Recuerde que los niveles séricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a término 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en cuenta el estado ácido básico.

Tenga en cuenta que pacientes con pérdidas anormales gastrointestinales (obstrucción, gastrosquisis, etc.) o en quienes se esté utilizando diurético, se debe considerar la administración más temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones séricas.

De igual forma el volumen de líquidos en pacientes con cardiopatía ductus dependiente puede ser mayor.

La evaluación y toma de decisiones referente al balance hidrolelectrolítico se realizará teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Peso

Se realizará en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si su condición lo requiere). Se debe hacer siempre un análisis comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento.

En recién nacidos a término se espera una pérdida del 5 al 10% en los primeros siete días de vida (1 a 2% día).

En prematuros se espera una pérdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 días (2% a 3% día).

Sodio

• Se realizará medición de sodio en todo neonato pretérmino, o criticamente enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparación y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete días de vida. En caso de alteración del sodio o del estado de hidratación se realizará cada ocho horas, comparando el grado de variación y tendencia de la variación con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el análisis de las tendencias de los niveles de sodio si éstas están modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurético. De no ser así, podrán considerarse como variaciones en la proporción de agua corporal. En recién nacidos pretérmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase poliúrica, las pérdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorización estrica de sus niveles para suministrar los aportes esperados.

Cuantificación de líquidos administrados y eliminados

• Se debe realizar en todo paciente.

• Se deben tener en cuenta todas las pérdidas y ganancias que puedan ser cuantificadas. La trasfusión de glóbulos rojos

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