BLOQUEO SUBARACNOIDEO Y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL

BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL

(CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA).

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA

EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL

También llamado INTRADURAL o coloquialmente “raquianestesia” (aunque en

puridad raquianestesia englobaría a la anestesia epidural y a la intradural). Es un

bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una punción lumbar médica pero

inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el líquido

cefalorraquídeo, un anestésico local. Las estructuras que debe atravesar la aguja

para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su

acceso epidural (ver anatomía en bloqueo epidural) pero avanzando más allá del

espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular

subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio

epidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo

subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrés a la cirugía, disminuye las

pérdidas hemáticas intraoperatorias en especial en cirugía ortopédica de EEII,

disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso

de la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global se

reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean técnicas de

bloqueo anestésico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688

pacientes, odds ratio=0.70, 95% intérvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). El

bloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%,

el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%,

la neumonía en un 39%, y la depresión respiratoria en un 59% (todos

P<0.001)(Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A,

Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative

mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from

overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493).

La anestesia raquídea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante una

técnica rápida y de fácil realización en la que se emplean dosis bajas de

anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como relajación

muscular.

El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilización

de los ganglios espinales y de las raíces motoras.

Indicaciones

• Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.

• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.

• Obstetricia quirúrgica (cesárea, carece efecto sobre el feto)

• Intervenciones urológicas.

• Rápida instauración del efecto.

Contraindicaciones

• Infecciones en el lugar de la punción.

• Alergia a los anestésicos locales.

• Hipertensión intracraneal.

• Negativa del paciente.

• Alteraciones de la coagulación

• Enfermedades neurológicas (relativa)

La duramadre es la capa meníngea más externa y la más gruesa. Iniciándose en

el foramen magno (se funde con el periostio del cráneo formando el borde cefálico

del espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el

filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices raíces nerviosas

espinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramen

intervertebral.

El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides.

Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o

del catéter se pueden ubicar aquí produciendo un bloqueo subdural accidental.

La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiológica

para los fármacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. El

espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y ésta

última, se encuentra íntimamente unida a la médula espinal. El espacio

subaracnoideo contiene líquido cefalorraquídeo y las raíces nerviosas espinales.

En el adulto la médula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de

nervios espinales, cada uno de ellos con una raíz anterior motora y una posterior

sensitiva. Un dermatoma es el área cutánea inervada por una raíz espinal. Puesto

que la médula espinal acaba en L1-L2, las raíces torácicas, lumbares y

especialmente las sacras recorren cada vez más distancia en el espacio

subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que

salen.

Dermatomas

TÉCNICA

1.- Canalización de una via venosa de seguridad e infusión de volumen para

aumentar la precarga. En caso de bloqueo simpático la mejor respuesta de

aumento de tensión arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta el

retorno venoso, precarga, junto con la administración de dosis bajas 5-25 mg

fraccionados de efedrina (agonista simpático mixto alfa y beta).

2.- Agujas: se dividen según su diámetro o grosor, longitud y el tipo de punta de la

misma. En general, cuanto menor es el diámetro menor incidencia de cefalea postpunción

dural (CPPD) se produce. Existen básicamente dos tipos de punta de

aguja: punta de lápiz (Whitacre, Sprotte) y biselada a 30-45º (Quincke). Se

recomienda punta de lápiz para disminuir la incidencia de CPPD. (Ver más

información en capítulo de anestesia epidural).

El diámetro externo determina el llamado “Gauge” en inglés, yendo desde el

calibre 29 hasta el 22. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G punta

de lápiz y solo 22-G en casos de espaldas técnicamente difíciles (ancianos)

Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta de

mayor diámetro) por la que se introduce la aguja de BSA.

Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partículas de piel,

coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partículas

cutáneas se podría asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario

ser cautos en pinchar con el fiador puesto.

Posición: sentado o en decúbito lateral. Inicialmente la posición sentado coloca la

columna de un modo más adecuado, especialmente en el obeso, pero tiene el

inconveniente de que las posibles reacciones vagales en el paciente, son más

frecuentes y obligan a buscar el decúbito lateral. Es casi obligada en los bloqueos

en “silla de montar”. En éstos se usa una dosis baja de anestésico local

hiperbárico (de mayor densidad que la del LCR) y se busca un efecto “gravedaddependiente”

sobre las raíces sacras (útil en cirugía ano-rectal, uro y ginecológica

baja).

En decúbito lateral y especialmente en mujeres, la mayor anchura pélvica provoca

una posición de “trendelemburg” (sacro más alto que dorsales) del paciente de

tipo anatómico con una lordosis (curvatura en “U”) de la columna). El lado a

bloquear se coloca debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico

local, y encima si se usa una solución hipobárica (ver tablas). Si la solución es

isobárica la posición es independiente. La baricidad es la relación que existe entre

la densidad de la solución anestésica y la del LCR. Si la relación es de 1 la

solución es isobárica, pero tanto la densidad del LCR como la de la solución

anestésica pueden variar en función de la temperatura y de los aditivos de la

solución. La densidad normal del LCR a 37º se situa entre 0,9990 y 1,0015. Las

soluciones con una baricidad de menos de menos de 0,9990 se denominan

hipobáricas y las de densidad mayor a 1,0015 se denominan hiperbáricas. Entre

0,9990 y 1,0015 se habla de soluciones isobáricas.

Las referencias anatómicas a buscar son: crestas ilíacas que delimitan el nivel L3-

L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3, L3-L4, L4-L5. En L5-S1

a veces es difícil la localización del espacio por sacralización de la vértebra L5.

Abordaje: medial o paramedial en ancianos por calcificación del ligamento

interespinoso o en pacientes que no pueden flexionar la espalda y recoger las

rodillas sobre el abdomen, que es la posición ideal. El abordaje paramedial se

realiza a 1-2 cm de la línea media y el primer ligamento que se detecta en la aguja

es el ligamento amarillo ya que se evitan los interespinosos. Infiltración generosa a

nivel subcutáneo y profundo (el periostio es doloroso) de la zona a puncionar con

lidocaína al 2%. Con ello si debemos reposicionar la aguja no generamos dolor y

la “buena prensa” de las técnicas de anestesia regional en el neuroeje aumenta.

Se coloca el introductor y a su través la aguja espinal.

Se avanza ésta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a veces

imperceptible) y se nota un “clic” de perforación de la duramadre. Se retira el fiador

y se espera a detectar la presencia de LCR en el pabellón de la aguja. Si el

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