Caso Clinico
Enviado por llamocca • 24 de Noviembre de 2014 • 237 Palabras (1 Páginas) • 185 Visitas
Fragmento
Presentación historia clínica
Paciente masculino, de 76 años, desempleado actualmente, estado civil divorciado, nacido en Imala, Sinaloa con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo positivos de forma semanal, suspendidos a los 30 años aproximadamente. Antecedentes quirúrgicos, una hernioplastia inguinal derecha y 3 hernioplastias inguinales izquierdas.
Su padecimiento actual lo inicia a una hora previa a su hospitalización, casi después de ingerir una tableta de diclofenaco o aspirina tras lo cual presenta dolor abdominal, súbito, intenso, localizado en epigastrio y mesogastrio e hipocondrio derecho, que posteriormente se generaliza a todo el abdomen más disnea secundaria por lo que es traído al servicio de Urgencias del Hospital Civil.
A la exploración física, sus signos vitales son: tensión arterial = 130/70, frecuencia cardiaca 90 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto y temperatura 37°C se encuentra paciente en malas condiciones generales, sus campos pulmonares bien ventilados, abdomen plano, distensión abdominal (+), existe resistencia muscular franca generalizada y con silencio abdominal.
Exámenes de Laboratorio
Examen general de orina: Proteinuria (+), Sangre (+), leucos 2-4 por campo, eritrocitos 10-15 por campo.
Biometría hemática: Hg = 14.7 Hto. = 42.7 Eritrocitos 4,640,000 ul, Bandas 1%, Plaquetas 130,000 ul.
Tiempos de la coagulación: TP = 13.1 segs. Control 13 segs.
TPT = 22.6 segs. Control 23 segs.
Grupo y Rh = “0” (+)
Radiografía de Tórax: Aire libre subdiafragmático derecho.
Con lo anterior los diagnósticos clínicos más probables son:
-Diagnóstico Sindromático: Abdomen Agudo peritonítico.
-Diagnóstico anatómico: Estómago.
-Diagnóstico Clínico: Úlcera Gástrica perforada secundaria a antiinflamatorios no esteroideos.
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