Caso Clinico

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: Amy

Sexo: Femenino Edad: 31 años aproximadamente

Peso aproximado: 57 kg

Edo. Civil: CasadoNº de Hijos: 1

Ocupación: Vicepresidenta de una empresa

Motivo de Consulta: Comunicación

Descripción de motivo de consulta: No existe una comunicación entre ambos para que pueda haber una decisión ya que se han suscitado varias problemáticas entre ellos para llegar a acuerdos. Amy se encuentran en una situación ante un embarazo y asisten a terapia con la finalidad de tomar un decisión sobre ello, Amy quien está ante una inseguridad y preocupación sobre varios aspectos en los cuales refiere su físico y su trabajo, constantemente se encuentra mintiendo pero al parecer sobre las mentiras muestra sus emociones, los dos se muestran ante un ambiente estresante del cual ha sido parte ello.

Estructura del modelo ABC

a) Acontecimientos

b) Creencias

c) Consecuencias

A B C

(Comunicación) Miedo Problemas entre ellos

Angustia, Dolor y Evasión de temas.

Ira, ansiedad,

Inseguridad

Creencias irracionales

(acontecimientos) Consecuencias

 Cree que su embarazo será difícil y no podrá ante ello.

 Se siente presionada por Jack sobre el embarazo.

 Cree que su aspecto físico cambiara con el embarazo y no quiere

 No cree poder cuidar bien a su bebé le da pánico.

 Cree que no puede desenvolverse cuando Jack asiste a terapia.

 Necesidad de afecto

 No existe comunicación de Jake  Le genera inseguridad y ansiedad.

 Y posiblemente puede tomar una decisión arriesgada.

 Posiblemente su embarazo será un aborto, ya que no deseará volver a sufrir.

 Inseguridad de la situación y evitación del embarazo.

 No puede hablar los temas con claridad. (evasión)

 Llanto.

 Puede derivar a las demás.

Modelo A-B-C

Acontecimiento consecuencias Emoción clasificada

 Comunicación  Le genera inseguridad y ansiedad.

 Y posiblemente puede tomar una decisión arriesgada.

 Posiblemente su embarazo será un aborto, ya que no deseará volver a sufrir.

 Inseguridad de la situación y evitación del embarazo.

 No puede hablar los temas con claridad. (evasión)

 Dolor.

 Ansiedad.

 Inseguridad.

 Disgusto.

 Ira.

Acontecimiento consecuencias Emoción clasificada Sentimientos

 Comunicación

 Le genera inseguridad y ansiedad.

 Y posiblemente puede tomar una decisión arriesgada.

 Posiblemente su embarazo será un aborto, ya que no deseará volver a sufrir.

 Inseguridad de la situación y evitación del embarazo.

 No puede hablar los temas con claridad. (evasión)

 Dolor.

 Ansiedad.

 Inseguridad.

 Disgusto.

 Ira.

 No querrá engordar.

 Tendrá temor de volver a estar embarazada.

 No será feliz.

 Discutirá con Jake

 No podrá expresarse

EXAMEN MENTAL

Apariencia Física

Amy

Hombre: 31 aparentemente

Estatura: 1.67 aproximadamente

Complexión: Delgada

Peso: 57 kg aproximadamente

Vestimenta: Acorde a su estado anímico.

Estado de aliño: Desaliñado en situaciones de baja autoestima y aliñada en situaciones de autoestima elevada.

Sensopercepción:

a) Conciencia de tiempo espacio y persona

b) Atención: constantemente mirada perdida (observa los objetos que se encuentra a su alrededor y observación con analista con una ligera necesidad de aceptación)

Personalización

a) Alucinaciones: No

b) Despersonalización: No

Inteligencia

No desarrolla la capacidad para comprender la situación en la que se encuentra puesto que el analizador lo pone a prueba (le contesta lo que él quiere al decirle que tiene que abortar y el no comprende que también necesita pensar la situación y no solo lo que quiere hacer o escuchar.)

Capacidad de cálculo y abstracción

Normal, no presenta ninguna alteración.

Juicio

Normal, no presenta ninguna alteración.

Pensamiento y memoria

Velocidad y curso:

Capaz de asociar los acontecimientos

Contenido:

a) No presenta delirios ante las situaciones terapéuticas

b) Sin problemas de memoria, recuerda lugares y situaciones que se han suscitado con Jack.

Lenguaje

No presenta alteraciones en el lenguaje, se presenta congruente y coherente sobre las situaciones terapéuticas.

Tono afectivo: presenta alteraciones ante factores donde hace cliché con situaciones emotivas.

Calidad: Se presenta tranquila y busca evadir situaciones donde ella posiblemente pueda exaltarse.

Alteraciones: emotiva, Ansiedad, frustración.

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

AMY se muestra en condiciones adecuadas de higiene con un aspecto formal de vestimenta de acuerdo a su edad aparente cronológica, paciente de sexo femenino de edad cronológica aparente de 30 años con una complexión delgada de 1.50 cm de estatura, tez clara con una valoración tiempo , espacio con el lenguaje apropiado para entablar una comunicación además se encuentra orientado en las esferas del pensamiento concreto sin dificulta de alteraciones motoras aparentemente es capaz de comprender las acciones que realiza en el consultorio mostrándose orientada en las esferas del pensamiento concretos formales, muestra emociones de alteración porque constantemente discute con su pareja y parece estar en una encrucijada sobre la decisión de abortar o no, los pensamientos que muestra son rápidos ya que actuar o mentir sobre acciones que parecen verdades, y de forma existente también forman unos lapsos de bloqueos y de fugas ideas en sus temáticas de respuestas con dramatización por sus características de lo que le pueda pasar del aborto, muestra alteración en la conducta, agresión siendo el término coloquial, cuando se siente acorralada por su pareja.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I No presenta

Eje II Rasgos Limítrofes

Eje III No presenta

Eje IV Aborto

Problemas de Comunicación

Eje V EEAG (80)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

El Paciente presenta problemas en cuanto a su comunicación con su pareja ya que siendo el motivo de consulta se pone énfasis al problema principal para ambos a quienes actualmente se encuentran en constante peleas y demasiadas ideas irracionales uno del otro se suscitan problemas en el caso de su fidelidad y problemas como la decisión de tener un bebe. Quizá sea un factor en el cual se debe trabajar más ya que se ha extendido más siendo que de un principio ellos creyeron que estaban bien pero a medida que asisten a terapia los problemas surgen el terapeuta es quien ha indagado a profundidad para averiguar cuál es su problemática podemos tomar en cuenta este factor para trabajar o poner a prueba.

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: Jake

Sexo: Masculino Edad: 36 años aproximadamente

Peso aproximado: 76 kg

Edo. Civil: CasadoNº de Hijos: 1

Ocupación:

Motivo de Consulta: Mi esposa esta indecisa si tener al bebe o no

Descripción de motivo de consulta: Jake se encuentran en una situación en la cual la relación con Amy empieza a empeorar y asisten a terapia con la finalidad de tomar un decisión sobre ello, Jake quien está ante una inseguridad y preocupación sobre varios aspectos en los cuales refiere que su esposa cree que no es nadie, y constantemente

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