Clasificacion de Glena y Artropatia Manguito

NOTAS VARIAS

ARTROSIS GH:

Baja Prevalencia, mas en > 60ª

Clasificación por Rx Simple: Samilson y Prieto

Morfología Glenoidea (TAC): Walch, desgaste glenoideo 5 grados: compromiso concéntrico, compromiso del labio posterior de la glenoides

Retroversión Glenoidea (Friedman) (TAC)

EX FISICO HOMBRO:

INSPECCION:

Atrofia fosas SUPRA+INFRAespinosas 🡪 Compresión nervio supraescapular a nivel de la escotadura supraescapular

Atrofia solo de fosa INFRAespinosa 🡪 Compresión de nervio supraescapular a nivel de escotadura espinoglenoidea (CAUSA: SLAP posterior + quistes espinoglenoideos)

RANGOS MOVILIDAD

RE(1): evalúa capsula anterior + intervalo rotadores

RE(2): evalúa capsula anteroinferior + receso axilar

Articular-Capsular: Capsulitis, Artrosis

Hombro pseudoparalitico: Movilidad activa limitada

PALPACION:

EC: Signo de la “picana eléctrica”🡪 al tocar al paciente en EC, este salta 🡪 Patología cervical o ganancial

EX F MR:

Ninguno patognomónico

AAC: Compresión (paxinos), Cross Body, Ext+RI

PINZAMIENTO= Tuberosidad > comprime arco coracoacromial (= troquiter (hueso y cartílago), manguito, bursa, ligamento CA y Acromion). =PATOLOGIA SUBACROMIAL

NEER: Flexión anterior > 120-130º con dolor

HAWKINS: FLEXION 90ª + RI con dolor.

JOBE: A) DROP ARM TEST= El brazo pasivamente elevado cae por DOLOR (visto en rotura del MR, bursitis, tendinitis cálcica). Indemnidad del SE se evalúa cdo no tiene mucho dolor y tiene poca fuerza.

BEAR HUG TEST: evalúa SUB-E (porción superior)

OJO: Belly Press(+) + Aumento de RE pasiva = ROTURA DEL SUBESCAPULAR (hasta no demostrar lo contrario).

Rotura del subescapular se asocia a luxación del bíceps (= dolor corredera bicipital y sensación de resalte en rotación).

INFRAESPINOSO:

Evaluación con RE(1) viendo simetría y luego contraresistencia para ver fuerza.

LAG SIGN: Se toma el codo en 30º, se deja en RE (1) y se vuelve hacia interno (=no tiene fuerza en RE)= Rotura del infraespinoso (patognomónico)

REDONDO MENOR:

HORNBLOWER SIGN (Signo del trompetista): Evalúa redondo menor. Al colocar RE(2) pasivamente, se cae la mano hacia delante (posición del trompetista).

Check List EF:

1. ROM pasivo, 2) Manguito (SubE, IE, PLB, SE), 3) Rx Simple, 4) Descartar Capsulitis adhesiva, 5) RMI

ROTURAS MASIVAS (RM) MR (GERBER, 2011)

Parámetros de evaluación:

DOLOR (concomitante en RM):

Capsulitis adhesiva : Limitación RE-1 pasiva + Limitación Abducción GH.

Articulacion AC

Radiculopatia cervical

Tratar CA y dolor AC conservadoramente. Si  no alivia para paciente considerar cx.

DISFUNCION:

Debilidad (roturas AS y PS)

🡪 Pseudoparalisis de elevación (para elevación anterior activa a 90º sin déficit neurológico, con elevación pasiva sin restricción). (Neer Drop Arm Sign)

🡪 Pseudoparalisis de RE (perdida completa de RE activa sin déficit neurológico, con RE pasiva sin restricción) . (Lag Sign) (Hornblower´s sign= Redondo menor).

Tratar rigidez y dolor AAC. Despues evaluar disfunción con scores. Si paciente no percibe mejoría, plantearse tto qx.

REPARABILIDAD DE ROTURA.

La rotura no se puede cerrar intraoperatoriamente (falla estructural).

Predictores Clinicos:

Roturas AS:

-Subluxacion anterosup (a acromion) de cabeza humeral + pseudoparalisis para elevación anterior.

-Subluxacion anterosup de CH + abducción resistida.

-Drop Sign Test (= Goutallier >= 2)

Roturas PS:

-Hornblower Sign

Predictores radiológicos:

-Rx AP hombro, cabeza neutra con espacio SA <= 7.

-CT o RMI con subluxación anterior de CH.

-CT o RMI con Goutallier 3 o 4

EVALUACION DE DEMANDA FUNCIONAL

Determinada por el paciente (según su tolerancia a la disfunción y dolor).

Baja demanda si tolera funcionar con codo próximo al cuerpo.

Alta demanda si desea usar codo lejos del cuerpo.

Explicar historia natural y expectativas de tratamiento.

ETIOLOGIA

AGUDA:

RM aguda puramente traumatica son excepcionales (case report).

Ej: Avulsiones masivas de MR en osteopenia por esteroides sistémicos previos.

En SU se presentan con hombro pseudoparalitico completo , Rx (-) LOA, espacio SA ancho (mango avulsionado interpuesto). CT y RMI permiten descartar SDMR previo con atrofia o infiltración grasa.

Si se documenta aguda, Goutallier <1, REPARAR.

CRONICA:

Desinsercion de 2 o mas tendones con cambios degenerativos de tendón y musculo.

Llamadas agudas sobre crónicas (trauma exacerba rotura crónica previa).

TRATAMIENTO

• CONSERVADOR O NO QUIRURGICO

Infiltraciones y Kinesioterapia: No hay consenso en que modifique historia natural.

Estaria indicado para control clínico de molestias en grupo de pacientes con baja demanda funcional, pero…..es inevitable el progreso de deterioro articular (artropatía de mango).

• TENOTOMIA Y TENODESIS DEL BICEPS:

Tenotomia artroscópica del LHB (Walch 1977).Buenos resultados clínicos, pero…deterioro articular inevitable.

Menos buenos cdo hay infiltración grasa de subE y Constat-Murley score pre-op bajo.

No planteable en forma aislada con roturas reparables en pacientes con alta demanada funcional.

• DEBRIDAMIENTO Y DESCOMPRESION SUBACROMIAL:

Controversial:

Buenos resultados (control de dolor y rango de movimiento) (Ligamento CA), en pacientes de baja demanda.

Debridamiento aislado en RM se asocia a degeneración articular progresiva.

Debridamiento no ha probado ser mejor que tenotomía.

• REPARACION DE MANGO.

Si se repara, tiene buenos resultados (evita progresión de daño articular y mejora síntomas).

Abierto o artroscópico? 🡺 sin evidencias cual es mejor.

Falla estructural de reparación ya realizada no significa necesariamente malos resultados clínicos.

Reparacion fallida tiene malos resultados (menos fuerza, > progresión de deterioro articular, scores mas bajos).

Considerar criterios de reparabilidad (tamaño, distancia SA, atrofia muscular, infiltración grasa)

• TRANSFERENCIA TENDINEA.

Paliativo.

Rol como aumentación no establecido.

Tercio medio del deltoides a mango PS.

Trapecio a Troquiter, por debajo de acromion.

Lo mas usado:

Transferencia de latissimus dorsi y sus modificaciones (lesiones PS).

Transferencia de pectoral mayor (lesiones AS)

• SHOULDER ARTHROPLASTY

HEMIARTROPLASTIA: malos resultados.No tiene cavida.

ARTROPLASTIA REVERSA: Da los mejores resultados para artropatía MR.Sobrevida del implante: 90% a 10 años

FOOT PRINT:

El > es del SubE  (40x20 mm) el < del SE (23x16mm

Grosor MR: 5 capas, de 10-12 mm

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