Consulta el enfermo con una alta intensidad de plevralnaya la dolor en el pecho y el aumento de la temperatura de 40 ° С

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 25 años refiere fiebre sostenida desde hace dos semanas con expectoración blanquecina al inicio y luego amarilla, sudoración nocturna profusa en la última semana.

ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere fiebre de dos semanas de evolución, con expectoración que cambia de blanquecina a amarilla, sudoración nocturna profusa; amoxicilina 500mg 1 tab cada 8h sin mejoría, 3 días antes refiere respiración ruda asociada a dolor pleurítico de gran intensidad en hemitórax derecho y la temperatura aumenta 40C

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Inmunizaciones: ----

2. Enfermedades previas: ----

3. Hospitalizaciones ----

4. Alergias y reacciones a fármacos: ----

5. Intervenciones quirúrgicas: ---

6. Transfusiones sanguíneas: ---

7. Traumatismos y fracturas: ----

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

Apreciación general: Paciente Despierto, aparenta mal estado general

Aparato respiratorio: tos, expectoración

Sistema digestivo: vómica

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre fallecida por TBC pulmonar hace 10 años.

II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

- Temperatura: 40° C

- Frecuencia cardiaca: 120 lat. x min.

- Frecuencia respiratoria: 30 resp. x min

- Presión arterial: 120/70 mmHg

- Stp O2: 90%

- FiO2: 21%

2. EXAMEN GENERAL:

APRECIACION GENERAL: mal estado general, adelgazado, semisentado

3. EXAMEN REGIONAL

TORAX

- Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular en base de hemitórax derecho, subcrépitos en hemitórax superior derecho, respiración ruda en ápice derecho.

- Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, impresiona frote pericárdico, no pulso paradójico.

Resto de examen físico sin alteraciones

DESARROLLO DEL CASO CLINICO

DATOS BÁSICOS

• Varón

• 25 años

• Fiebre de 38 a 37.5°C

• Expectoración de blanquecina a amarillenta

• Sudoración nocturna profusa

• Respiración ruda asociada a dolor pleurítico de gran intensidad en hemitórax derecho

• Fiebre de 40°C

• Vómica

• Antecedente: madre fallecida por TBC pulmonar hace 10 años

• PA: 120/70 mmHg

• FC: 120 lat. x min.

• FR: 30 resp. x min

• Stp O2: 90%

• FiO2: 21%

• Dificultad respiratoria

• semisentado

• Adelgazado

• Disminución de murmullo vesicular en base de hemitórax derecho

• Subcrépitos en hemitórax superior derecho

• Respiración ruda en ápice derecho

• Frote pericárdico

• Rx de torax: obturación de ángulo costofrénico derecho, cavidad en hemitórax superior derecho de 5 cm con nivel hidroaéreo adyacente a medistino derecho.

• Ecocardiograma: derrame pericárdico de leve volumen

PROBLEMA DE SALUD

1. Sindrome gripal

2. Sindrome disneico

3. Sindrome de condensación crónico

4. Sindrome cavitario

5. Derrame pericárdico

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

P1: Influenza

P2: Neumonía, derrame pleural

P3: TBC pulmonar, Ca de pulmón

P4: Infeccioso: absceso pulmonar, TBC, histoplasmosis

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