Historia clínica, Motivo de consulta “Dolor bajito”

Historia clínica

Nombre Laura Dominguez Lopez

Edad   18

Raza Mestiza

Procedencia Bugalagrande

Residencia Tulua

Ocupación: Comerciante

Estado civil: Union libre

Motivo de consulta “Dolor bajito”

Enfermedad Actual:

Paciente quien se encuentra cursando su puerperio inmediato y que consultó al servicio de ginecología de esta institución el dia 21 de abril de 2015 por cuadro clinico de 5 horas de evolución consistente en dolor tipo cólico ubicado en hipogastrio, irradiado a espalda, sin otro sintoma asociado y  cursando un embarazo de 38.9 semanas que correlaciona con FUM proporcinado por la paciente de 23 julio 2014 y confirmado con Ecografia del primer trimestre el dia 1 de octubre de 2014 para 10 semanas, la paciente tuvo 8 controles prenatales en los que no se identificaron factores de riesgo que compliquen la gestación o el parto, se hospitalizó en trabajo de parto como un embarazo de alto riesgo obstetrico por su condición de primigestante y se le informó al ginecologo, en cama se le brindó oxitocina  para ayudar en su fase activa del parto la cual avanzó sin complicaciones, el parto se dió a las 15:40 del 22 de abirl de 2015 fue eutósico sin complicaciones en el cual se hizo episiotomia y manejo activo del tercer periodo, la placenta fue tipo shultz y se extrajo por completo, en el momento su evolución es satisfactoria.

Antecedentes:

Familiares:  Padre: HTA 64 años vivo

Patologicos: Varicela en 2008

Ginecologicos: Menarca 13 años, IVS: 14 años, Número de parejas: 2

Obstetricos:  G1 P1

Quirurgicos: Negativo

Tóxicos: Niega

Farmacológicos: Niega

Alergicos: Niega

Revision por sistemas:

SNC: Niega cefalea, fosfenos, tinitus, focalizacion y parálisis

Gastrointestinal: Niega sintomas

Cardiovascular: Niega sintomas

Respiratorio: Niega sintomas

Genito urinario: Refiere entuertos de intensidad leve, niega otros sintomas

Locomotor: Niega sintomas

Examen fisico:

Paciente en posición semifowler con su recién nacido al lado amamantandolo, buena empatía y buen estado general

T/A: 110/78    FC: 78    FR: 18    T°: 36.8°C

Cabeza y cuello: Normocefálica, no masas, no adenomegalias, no puntos dolorosos, tiroides de tamaño y consistencia normal no dolorosa.

Cardio/pulmonar: Ruidos cardiaco ritmicos sincrónicos con el pulso, no soplos, no ruidos sobreagregados; murmullo vesicular presente, no sibilancias, no crépitos.

Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación involución uterina 3 cm infraumbilical, utero álgico.

Genito urinario: Genitales externos de estructura normal, sangrado vaginal no activo, orina no recogida

Extremidades: Simetricas, móviles, no edemas, normoreflexicas, pulsos positivos

SNC: Ubicada en tiempo, lugar y persona, alerta, sin deficit sentivo, motor o cognositivo.

Analisis: Paciente en su puerperio inmediato, con evolución satisfactoria, amantando a su recien nacido, el cual no presenta complicaciones.

Anderson  Peña

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