Historia clinica. Dolor en pecho
Enviado por Ich bin Andrew • 12 de Enero de 2016 • Ensayos • 319 Palabras (2 Páginas) • 651 Visitas
Historia clínica
Andrés Pérez CI20.709.152
Nombre: Ramón Antonio Tovar | Estado civil: Viudo |
Edad: 55 | Direccion actual: Santa Rosa, estado Trujillo |
Fecha de nacimiento: 03/05/1960 | Deudo: Enrique Antonio Tovar |
Lugar de nacimiento: Barinas | |
Lugar de residencia anteriores: Mérida, Zulia, Caracas y Trujillo | |
Profesión: Vigilante |
Motivo de consulta: Dolor en pecho
Enfermedad actual: Paciente que consulta por un cuadro clínico doloroso de 45 dias de evolución, de localización precordial, de intensidad bastante fuerte, con carácter constrictivo, con astenia, periodos de apnea, nauseas y criodiaforesis, no irradiado, que se aumenta con el esfuerzo físico y no se disminuye con posiciones o medicamentos
Antecedentes familiares: Padre = hipertenso, fumador desde los 20, sufre de vértigo, recrecimiento prostático, diabetes. Madre = hipertensa, con 2 abortos, diabética, problemas reumaticos y con enfermedad neurodegenerativa.
Hábitos psicobiofisicos: refiere alta ingesta de lípidos, asi como alta ingesta de sal y salsas, consumo elevado de azucares refinados, harinas procesadas y lácteos; fumador desde los 15 hasta años los 45, tomador frecuente dice tomarse “1 caja de cerveza” por fin de semana; toma 2 tazas de café por dia, con 2 cucharadas de azúcar.
Antecedentes personales:
- Patológico: en la infancia sarampión, parotiditis, a los 8, fractura de brazo derecho a los 10. De adulto ha sufrido de amigdalitis, bronquitis, acidez, reflujo, problemas de la vista y problemas de poca motilidad intestinal. Alérgico a los frutos secos.
Comorbilidades: Diabetes, hipertensión, arterosclerosis,
Examen físico:
- Generales: astenia, criodiaforesis, escalofríos, periodos de apnea.
- Piel y anexos: piel hidratada, cabello abundante, cicatrices queloidicas en tercio superior de muslo derecho, cicatriz hipertrófica en el tercio medio del brazo izquierdo,
- Cabeza y cara: cráneo mesocefalico, sin lesiones de la piel de la cara, cabello opaco con canicie abundante, con buena implantación sin signos de alopecia
- Visión: problemas de acomodación para la visión cercana
- Oídos: membrana timpánica sana con presencia de triangulo luminoso, sin enrojecimiento.
- Boca: labios xerostomicos y palidos, edentula de 3 piezas, halitosis.
- Respiratorio: buena expansibilidad pulmonar, presencia de vibraciones vocales, murmullo vesicular presente, con frecuencia respiratoria de 18/minutos.E
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