Cáncer Hipofaringe Y Laringe

CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE

Epidemiología

Menos del 2% de neoplasias malignas. Guardan similitudes y se tratan de forma conjunta.

Epidemiología

Neoplasias malignas más frecuentes del tracto aerodigestivo superior en varones. Después de ca bucal el más freq en mujeres. Afectan >a varones 5.7:1 laringe; 2.5:1 hipofaringe. Se observan a partir de los 40 años. Más a partir de 70ª. Tasa de mortalidad 0.9 por cada 100milhab- laringe; 0.03x100mil hipofaringe.

Etiología y factores de riesgo

Tabaco y alcohol produce 80-90%. Sospecha de VPH en no fumadores ni bebedores. VPH 6 y11 con radiaciones y fumar.

Patogénesis

Mutación de p-53, relacionada con tabaquismo. Carcinogénesis proceso con alteración de funciones de oncogenes y genes supresores y resulta en sobreproducción de factores de crecimiento y receptores de superficie celular. Incremento en la señalización intracelular o producción de factores de transcripción, esto más actividad supresora de tumores hay proliferación celular incrementada, pérdida de cohesión y capacidad de céls neoplásicas para infiltrar tejidos adyacentes y diseminarse a sitios distantes.

Anatomía

Laringe se divide en 3 regiones:

1. Región supraglótica o supraglotis: de punta de epiglotis a fondo de ventrículo. Incluye epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos, mucosa de aritenoides y cuerdas vocales falsas.

2. Región glótica o glotis: extremo inferior de región anterior hasta 5 mm debajo de borde libre de cuerdas verdaderas. Contiene cuerdas verdaderas y comisuaras anterior y posterior.

3. Región subglótica o subglotis: desde extremo inferior de región anterior hasta borde inferior de cartílago cricoides. No hay zonas. Hipofaringe se divide en senos piriformes, pared posterior y área poscricoidea.

Histopatología

95% son carcinomas de céls escamosas o epidermoides. Resto son verrugosos, condrosarcomas, carcinomas adenoideoquísticos y carcinomas indiferenciados de céls pequeñas. 1/3 tumores laringe ocurre en supraglotis, 1/3 en glotis y 1/3 transglótico. Hipofaringe 80% en el seno piriforme.

Lesiones premalignas

Queratosis laríngea es lesión premaligna, análoga a leucoplaquia. Riesgo de degeneración a malignidad de 1-40%. Proporcional a gravedad de displasia subyacente. Mayoría son varones que fuman y beben. Siempre se encuentra en cuerdas verdaderas, es bilateral 67%. Signos de alto riesgo de malignidad:

• Coexistencia con eritroplaquia

• Granularidad en superficie

• Engrosamiento de queratina,

• Tamaño creciente

• Recurrencia después de escisión

• Larga duración

Patrones de diseminación

Ubicación del tumor original se relaciona con patrón de diseminación local y regional.

• Glóticos crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral.

• Comisura anterior va en sentido craneal hacia epiglotis infrahioidea y a través de ésta alcanza espacio preepiglótico o diseminarse en sentido caudal hacia membrana cricotiroidea.

Ligamento de comisura anterior limita diseminación pero cuando es superado tumor penetra cartílago tiroides. Tumor glótico puede dirigirse a comisura posterior, afectar articulación cricoaritenoidea y producir parálisis cordal. Puede haber fijación cordal cuando tumor invade profundidad de músculo tiroaritenoideo o espacio paraglótico.

• Tumor de epiglotis infrahioidea puede rodear o atravesar cartílago epiglótico e invadir espacio preepiglótico.

• Tumor de repliegue aritenoepiglótico se extienden a pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.

• Tumor de epiglotis suprahioidea se mantiene largo tiempo confinado, en sentido anterior afecta la valécula.

• Tumores subglóticos diseminan en sentido caudal. Penetran membrana cricotiroidea y afectan tejidos vecinos, en especial tiroides.

• Pueden alcanzar espacio paraglóticos y diseminarse en tres niveles. “tumor transglótico”

• Estadio más avanzado invade esqueleto de laringe, se disemina por fuera y va con metástasis cervicales. Responden mal a Rt y no son candidatos a Qx consevadora.

• Supraglotis, glotis y subglotis actúan de manera temporal como compartimientos separados con respecto a diseminación local, pero supraglotis y subglotis tienen rica red linfática- explica la frecuente diseminación linfática y afectación a ganglios yugulares altos y medios bilateral.

• Subglóticos afectan ganglios pretraqueales, paratraqueales, yugulares inferiores y rara vez mediastínicos.

• Diseminación linfática de tumores glóticos es tardía y refleja extensión supra y subglótica.

• Tumores de Hipofaringe- 2/3 se originan en seno piriforme y 1/3 en pared posterior o región poscricoidea. Tumor primario de seno piriforme s extiende rápido por mucosa al espacio paraglótico, produce parálisis cordal y se comporta como tumor transglótico.

• Durante dx metástasis regionales están en un 40-75% bilaterales. Afectan ganglios yugulares altos, medios y bajos del compartimiento central y retrofaríngeos.

• Tumores Laríngeos y de Hipofaringe metástasis a distancia son raras en la presentación pero ocurren en tumores recurrentes. Sitios más afectados- ganglios mediastínicos, pulmones, hígado, pleura y sistema esquelético.

Segundo tumores primarios, sincrónicos o metacrónicos son comunes entre 3-7% de los casos. Tumor índice en laringe es probable que el segundo en eje respiratorio (bronquios, pulmón), si tumor índice en hipofaringe segundo primario en eje digestivo (Cavidad bucal y esófago)

Px suelen fallecer por efectos combinados de enfermedad locorregional descontrolada: obstrucción de vías respiratorias, hemorragia o inanición.

Manifestaciones clínicas

Lesiones glóticas tempranas se presentan con disfonía persistente, las manifestaciones de tumores glóticos avanzados reflejan extensión a otros sitios. En supraglóticos no hay manifestaciones tempranas, si las hay son por deterioro de calidad de la voz (voz de papa caliente), odinofagia, otalgia, esputo hemoptoico, disfagia, disfonía y adenpatía metastásica.

La primera manifestación de tumores subglóticos es disnea, estridor y dificultad respiratoria.

Manifestaciones más frecuentes de hipofaríngeos son disfagia, odinofagia, adenopatías cervicales metastásicas, disfonía, pérdida ponderal significativa, esputo hemoptoico, otalgia y dolor referido

65% de las lesiones se diagnostica en etapas avanzadas. México.

Procedimientos Diagnósticos y estudios de extensión

En sospecha realizar historia clínica completa. Exploración inicial incluye nasofibrolaringoscopía, inspección y palpación de cavidad bucal y bucofaringe, palpación cuidadosa de cuello en busca de adenopatías.

Estudios de laboratorio: análisis para evaluar edo nutricional, tele de tórax. Faringo-esófago-gastroscopía para establecer dx tisular a través de toma de biopsias apropiadas, descartar segundos primarios sincrónicos presentes en 15% de los casos, evaluar la extensión del primario. Laringoscopía aparente tumor del repliegue aritenoepiglótico podría ser un tumor extenso del seno piriforme.

Broncoscopia si sospecha de patología neoplásica broncopulmonar. Laringoscopia de suspensión o directa permite evaluar al px disfónico sin lesión obvia, también es útil en px candidatos a intervención quirúrgica conservadora sin certeza de extensión.

TC en todos los casos, excepto tumores glóticos con movilidad cordal normal y sin afección de comisura anterior. Estudios de imagen tienen sensibilidad y especificidad limitadas, hasta

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