DECLARACION CONDICION DE SALUD

DECLARACION DE ESTADO DE SALUD

DATOS DEL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL VOLUNTARIADO DE LA DEFENSA CIVIL COLOMBIANA

Fecha______________________________________________

Seccional  u Oficina Operativa______________________________________________  

Nombre del Aspirante ____________________________________________________

Documento de Identidad__________________________________________________

El aspirante a ser vinculado a la Defensa Civil Colombiana como Líder Voluntario  debe suministrar la información de todas las preguntas y detalles de la Declaración de Estado de Salud, y marcar “sí” o “no” a todas las preguntas  del cuestionario.

Si la respuesta es afirmativa (“sí”), deberá brevemente describir la situación.

Me comprometo a que lo manifestado en este documento lo realizo bajo la gravedad de juramento y está orientado a  que la Defensa Civil proteja mi estado de salud ante mi posible participación en el Voluntariado de la Entidad

1. ¿Sufre Ud. actualmente alguna enfermedad, o es consciente de tener alguna dificultad de salud? De ser positiva su respuesta cuál es su estado de salud actual. (Describa).

No___                  

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ¿Ha sido Ud. Hospitalizado alguna vez? (Cuándo, por qué motivo). (Describa).

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ¿Ha sido Ud. operado alguna vez y de qué? (Describa).

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. ¿Tiene Ud. alguna discapacidad? (Describa).

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Sistema  Cardiovascular

5.1. Enfermedades cardíacas, dolores de pecho, sensación de ahogo, infarto de miocardio (ataque cardíaco), Hipertensión, Vasos sanguíneos - dolores de piernas al caminar, trombos sanguíneos, venas varicosas, problemas circulatorios. (Describa)

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. ¿Se ha sometido últimamente Ud. a exámenes de rutina, tales como análisis de sangre, orina o Electroencefalograma? ¿Fueron los resultados normales? (Describa).

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Sistema Nervioso - mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia), trastornos de memoria, accidente cerebro - vascular – ACV), temblores, problemas de equilibrio, Mal de Alzheimer, Mal de Parkinson, agotamiento mental, Demencia senil. (Describa)

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Enfermedades mentales- depresión, esquizofrenia, ansiedad, intentos de suicidio. (Describa)

No___

Sí____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Problemas  Respiratorios - asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias. (Describa)

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