Declaracion de salud

DECLARACIÓN DE SALUD

Nombre y Apellido [pic 1]

____ ¿Ud. presenta zonas de la piel que presenten heridas, granos, inflamación u otras lesiones?

____ ¿Ud. presenta formaciones varicosas, zonas de fragilidad capilar?

____ ¿Ud. tiene en alguna zona del cuerpo algún tipo de prótesis metálica?

____ ¿Ud. tiene colocado un DIU? (no se puede usar en zona abdominal)

____ ¿Ud. posee un marcapasos cardíaco?

____ ¿Ud. presenta alguna zona de sensibilidad alterada?

____ ¿Ud. Presenta alguna lesión o desgarro muscular? (no se puede utilizar la gimnasia pasiva o         isométrica)

____ ¿Ud. está embarazada? (no se puede utilizar la terapia excitomotriz en abdomen)

____ ¿Ud. sufre de flebitis, tromboflebitis, o recientes embolias?

____ ¿Ud. presenta infecciones cutáneas?

____ ¿Ud. presenta linfangitis?

____ ¿Ud. tiene artritis inflamatoria?

____ ¿Ud. presenta várices externas gruesas?

____ ¿Ud. sufre de tumores o neoplasias?

____ ¿Ud. posee alergias o algún compuesto de los geles de contacto?

____ ¿Ud. sufre de alteraciones de la sensibilidad o zonas anestésicas de la piel?

____ ¿Ud. tiene mama fibrosa o fibroquística?

____ ¿Ud. presenta tejidos neoplásicos?

____ ¿Ud. sufre de hemorragias o coagulopatías?

____ ¿Ud. sufre de alteración en los ganglios?

____ ¿Ud. ha sufrido de traumatismos recientes?

____ ¿Ud. ha ingerido ácido acetilsalicílico (Aspirina) o algún anticoagulante dentro de las últimas         dos semanas?

He leído y comprendido la información anterior y he sido debidamente informado(a) y otorgo mi consentimiento para que sea realizado el tratamiento de …………………………………………………………………

        FECHA ………………………                RUT ………………………………….               FIRMA ………………………………

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