DECLARACION JURADA DE SALUD
Enviado por JUCARODRIGUEZ • 26 de Julio de 2020 • Trabajos • 1.531 Palabras (7 Páginas) • 168 Visitas
DECLARACION JURADA DE SALUD
Yo, …………………………………………………………………………, identificado con DNI N°……………………, con Teléfono Celular N° …………………………, de ……... años de edad, con un peso corporal de …………. Kilos; con domicilio real en ………………………………………………………………., distrito de……………………………, provincia de …………………………, departamento de…………………………:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
La siguiente información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionada a la empresa …………………………………………….. en el marco del estado de emergencia por la pandemia del COVID-1 y de acuerdo a lo establecido en la RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 448-2020-MINSA; es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública y sancionado de acuerdo a lo establecido en el RIT de ……………………………………………………………., las normas laborales y de SST de nuestro ordenamiento jurídico.
Antecedentes de viaje y estado actual de salud:
- Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país:
NO ( ) SI ( );
de haber marcado si, especifique el nombre del o los países: ………………………………………………………………………
Fecha de entrada:……………….
Fecha de salida:………………..
- Durante los últimos 14 días previos he viajado a algún lugar dentro del país:
NO ( ) SI ( );
de haber marcado si, especifique el nombre del lugar: ………………………………………………………………………
Fecha de viaje:……………….
Fecha de retorno:………………..
- Haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19: SI ( ) NO ( )
En caso de ser SI:
Lugar:…………………………………………….. Fecha:……………………………
- Actualmente, tengo alguno de los siguientes síntomas:
- Fiebre SI ( ) NO ( )
- Tos SI ( ) NO ( )
- Estornudos SI ( ) NO ( )
- Dolor de garganta SI ( ) NO ( )
- Malestar general SI ( ) NO ( )
- Dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
- Anosmia (pérdida del sentido del olfato) SI ( ) NO ( )
- Ageusia (pérdida del sentido del gusto) SI ( ) NO ( )
de haber marcado SI, especifique desde hace cuántos días: …………………….
- NO ( ) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica y o algún factor de riesgo ( de conformidad con el numeral 7.2 de la Resolución Ministerial Nº 193-2020-MINSA y modificatorias; haber marcado SI, especifique cuál o cuáles:
- Mayor de 65 años SI ( ) NO ( )
- Hipertensión arterial SI ( ) NO ( )
- Enfermedades Cardiovasculares SI ( ) NO ( )
- Diabetes SI ( ) NO ( )
- Obesidad de ICM de 40 a más SI ( ) NO ( )
- Enfermedades Pulmonares Crónicas SI ( ) NO ( )
- Insuficiencia Renal Crónica SI ( ) NO ( )
- Enfermedades o tratamiento Inmunosupresor SI ( ) NO ( )
- Cáncer SI ( ) NO ( )
- Enfermedades Inmunológicas SI ( ) NO ( )
- Gestante SI ( ) NO ( )
- Enfermedades reumáticas (uso de corticoides) SI ( ) NO ( )
- Otra(s) enfermdedad(es) cróncia(s)…………………………………………………
y desde cuándo: ……………………
- Luego del examen médico ocupacional, cual fue la condición:
APTO ( ) APTO CON RESTRICCIONES ( )
En el marco de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID -19 EN EL TRABAJO y los protocolos establecidos por la empresa BANUS DEL SUR S.A.C.; y, ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que, en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal y sancionado de acuerdo a lo establecido en el RIT de …………………………………………………………………………., las normas laborales y de Seguridad y Salud en el Trabajo de nuestro ordenamiento jurídico.
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