Diseminación

DISEMINACIÓN

La diseminación de las infecciones odontogenicas puede tener repercusiones regionales o sistémicas. Vamos a analizar ambas situaciones. Comenzaremos por describir como se da la diseminación regional. En la diseminación regional van a influir factores generales y locales.

FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN SOBRE LA DISEMINACIÓN REGIONAL

El que una infección odontogénica permanezca en el ápice de un diente o se propague por los tejidos circundantes dependerá del equilibrio de 3 factores:

• Resistencia corporal del paciente

• Virulencia de las bacterias

• Cantidad de bacterias

En personas que poseen un grado de defensa corporal normal, por lo general tiene que haber una alta concentración de bacterias con alto grado de virulencia para que la infección progrese. Si la resistencia es baja (paciente inmunosuprimido) se puede dar una rápida diseminación bacteriana aunque existan microorganismos de virulencia baja. La resistencia corporal del paciente está dada por 2 factores:

a) Celular: leucocitos polimorfos nucleares, monocitos, linfocitos y macrófagos.

b) Humoral: inmunoglobulinas (anticuerpos) derivadas de linfocitos B.

La virulencia de la bacteria es la cualidad del microorganismo que favorece la invasividad sobre el huésped, la cual la realizará por medio de potentes endotoxinas y exotoxinas, las cuales interfieren con la defensa humoral y celular del huésped.

La cantidad de bacterias acrecienta la capacidad de vencer a los elementos protectores del huésped y aumentar la producción de productos tóxicos.

FACTORES LOCALES DE LA DISEMINACIÓN

1. Hueso

Una vez que el equilibrio se rompe y la patogenicidad se inclina a favor de los microorganismos invasores, el hueso alveolar es la primera barrera local que limita la propagación de una infección hasta perforar el hueso cortical. Cuando una infección atraviesa el hueso, la segunda barrera es el periostio.

Este no ofrecerá mayor resistencia física a la diseminación por lo que rápidamente la infección pasara a los tejidos blandos circundantes.

REGIONAL

2. Situación de los alvéolos.

La relación de los alveolos con las corticales, externas o internas, explica la difusión hacia los espacios aponeuróticos (celulitis). En la mandíbula se produce la progresión hacia lingual en los dos últimos molares; vestibular o lingual en el primer molar y segundo premolar; vestibular en el grupo incisivo a primer premolar. En el maxilar suelen evolucionar hacia la lámina externa, excepto en el incisivo lateral y los procesos infecciosos dependientes de las raíces palatinas de los molares, que lo hacen hacia palatino.

3. Relación de inserciones musculares con el ápice de raíces dentarias

La fibromucosa gingival se adhiere a la apófisis alveolar y se separa para tapizar el labio y la mejilla creando el vestíbulo correspondiente. Por arriba de la misma se insertan las fibras musculares Dependiendo de la relación entre las inserciones musculares y los ápices dentarios, los procesos infecciosos ocuparán el fondo vestibular o los espacios aponeuroticos primarios. Los músculos que se insertan en las láminas internas (lingual) o externas (vestibular) juegan un papel importante en la distribucion de las infecciones odontógenas. En la región palatina no existe tejido celular ni inserciones musculares, por lo que solo habrá abscesos subperiósticos, salvo en la vecindad del paladar blando, donde hay escaso tejido celular submucoso y los músculos del velo.

4. Espacios aponeuróticos

El tejido celular subcutáneo es un tejido conjuntivo laxo con fibras colágenas y elásticas, abundantes células, con predominio de las adiposas, y numerosos vasos sanguíneos y linfáticos. Tiene una función de relleno y deslizamiento entre las fascias y los músculos, creando espacios o regiones virtuales (espacios aponeuróticos). Dichos espacios pueden clasificarse por sus relaciones anatómicas en: primarios (los que están en contacto con los maxilares y secundarios (los que están en contacto con los primarios pero no con los maxilares).

Espacio canino.

Dada la posición del canino superior en la apófisis alveolar, las infecciones de este diente también salen del hueso en la cara labial. La relación del músculo canino determina entonces si la infección se habrá de localizar dentro del vestíbulo o habrá de progresar a la cara. Si el sitio de la perforación está debajo de la inserción muscular, se producirá una tumefacción vestibular intrabucal, pero si está encima de la inserción, la infección se propagará dentro del espacio canino. Ésta es la región comprendida entre la superficie anterior del maxilar superior y los músculos elevadores propios del labio superior que la cubren. Clínicamente la infección del espacio canino se caracteriza por una tumefacción por fuera de la nariz que oblitera al pliegue nasolabial.

Espacio infratemporal.

Este espacio es limitado por dentro por la lámina pterigoidea, la porción inferior del músculo pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe. Por arriba termina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y por fuera en el tendón del temporal y la apófisis coronoides. El límite posterolateral es el cóndilo mandibular, los músculos temporales y pterigoideo externo y la cara interna de la cápsula parotídea. Por delante es limitada por la superficie infratemporal del maxilar superior y la superficie posterior del hueso cigomático y debajo de éste se comunica con el espacio pterigomaxilar.

Por el espacio infratemporal corren la arteria maxilar interna y el nervio maxilar inferior y sus ramas. Este espacio contiene el plexo venoso pterigoideo. En consecuencia, una infección puede propagarse por este plexo a través de la hendidura esfenomaxilar y entrar en la parte terminal de la vena oftálmica inferior para pasar después a través de la hendidura esfenoidal y entrar en el seno cavernoso.

Clínicamente el absceso infratemporal suele producir cierta tumefacción extrabucal sobre la región de la escotadura sigmoidea y tumefacción intrabucal en el área de la tuberosidad. Un rasgo universal es el trismo.

Espacio bucal.

Este espacio se encuentra rodeado por la piel que recubre la cara en la parte lateral y por el músculo buccinador en la parte medial. Puede ser invadido por infecciones provenientes de dientes maxilares y mandibulares. Las mayoría son provocados por los maxilares, más que todo por los molares, aunque los premolares también pueden participar. La diseminación en este espacio usualmente conlleva a una inflamación abajo del arco cigomático y sobre el borde inferior de la mandíbula. Ambas estructuras son palpables en el espacio bucal.

Espacio sublingual

Este espacio se encuentra por encima del milohiodeo. Su techo está formado por la membrana mucosa del piso de la boca. Hacia los lados está limitado por la cara interna del cuerpo de la mandíbula, por encima de la línea oblícua interna. El piso está formado por el milohioideo. Contiene a la glándula submaxilar, nervios lingual e hipogloso y ramas terminales de la arteria lingual. Al estar invadido este espacio, la tumefacción produce levantamiento de la lengua.

Espacio submentoniano

Yace en la línea media entre la sínfisis mentoniana y el hueso hioides. Está limitado a los lados por el vientre anterior del digástrico. Su techo está formado por el músculo milohioideo y su piso lo constituye la porción suprahioidea de la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. Contiene los ganglios linfáticos submentonianos.

Submandibular.

Limitado hacia abajo y atrás por el músculo estilohioideo y el vientre posterior del digástrico, hacia abajo y adelante por el vientre anterior del digástrico y por encima por el borde inferior de la mandíbula. Su techo está formado por el músculo milohioideo e hiogloso. Está rodeado por la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, estando insertada la hoja superficial al borde inferior de la mandíbula y la profunda a la línea oblícua interna. Contiene, como estructura principal, la parte superficial de la glándula submaxilar. Profundamente con respecto a la glándula está la arteria facial, el nervio para el milohioideo y los vasos del mismo nombre.

Espacios masticatorios

Espacio maseterino

Este espacio está situado en la parte lateral y posterior de la cara, limita hacia delante con la región geniana, hacia arriba con la temporal, hacia abajo con la suprahioidea y hacia atrás con la parotídea. Las celulitis a este nivel pueden proceder directamente de un tercer molar inferior.

Espacio pterigomandibular

Es una región profunda que se encuentra dentro de la cigomática. La infección pasa a través del borde anterior del músculo masetero y el músculo buccinador para entrar en este espacio.

Cuando hay compromiso del espacio pterigomaxilar, no hay evidencia de tumefacción externa, pero intraoralmente se observa abultamiento de la mitad anterior del paladar blando y del pilar anterior. Existe un gran peligro de tromboflebitis de los senos craneales debido a los conductos que atraviesan la base del cráneo.

Espacio temporal

Existen 2 espacios temporales, uno superficial y otro profundo. Clínicamente el paciente con infección del espacio temporal superficial presenta una tumefacción limitada por arriba y por fuera por el contorno de la aponeurosis temporal y por debajo por el arco cigomático. Es común que haya trismo. El absceso del espacio temporal profundo produce menos tumefacción que el del espacio superficial

...