El género Candida incluye un variado número de especies, de hecho, son cerca de 200, pero sólo 58 son oportunistas en animales y humanos

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Candidiasis

Aspectos Micologicos

El género Candida incluye un variado número de especies, de hecho, son cerca de 200, pero sólo 58 son oportunistas en animales y humanos y, de éstas, 6 a 8 especies son las que presentan más infecciones humanas, sobresaliendo C. albicans. Son levaduras con ausencia de pigmentos (melánicos y carotenoides); forma celular variable, es decir, las células pueden ser elípticas, globosas, cilíndricas y triangulares; tiene pared celular con dos capas; su reproducción es por gemación holoblástica o blastoconidios y pueden formar seudohifas e hifas (con excepción de C. glabrata). Puede haber pequeñas diferencias entre la morfología colonial de las diversas especies, por lo regular es similar. Se desarrollan en el medio de Sabouraud y papa dextrosa agar en un tiempo promedio de 48 a 72 horas a 25°C, dando colonias limitadas, planas, cremosas, opacas, por lo general lisas, aunque algunas veces se presentan rugosas, de color blanco o blanco amarillento.

Micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, presenta una variedad e cuadros clínicos afectando en particular a mucosas, piel, uñas y de manera excepcional otros órganos como pulmones e intestino.

Etiologia: Producida por el género Candida, siendo las especies más frecuentes C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. krusei, C. famata, C. guillernondi y C. lustaniae. Algunas presentan estados teleomórficos.

Epidemiologia: Es una enfermedad cosmopolita y la que más se presenta en todo el mundo.

Pertenece a la microbiota normal del ser humano teniendo gran predilección por las mucosas. Se encuentra en tracto gastrointestinal habitando boca, laringe y faringe; el estómago no es saprofitado por el pH ácido, pero si coloniza intestino delgado y grueso; genital siendo más frecuente en la mucosa vaginal. No se aísla del suelo, ni vegetales.

Al habitar en el organismo, generalmente las enfermedades que provoca son de tipo endógeno, favorecidas por algún factor de predisposición del paciente, sin embargo también se pueden adquirir por el inoculo en un catéter o jeringa no estéril, o a través de relaciones sexuales.

Se presenta en todas las edades pero es más común en lactantes que se infectan al pasar por el canal de parto, sobre todo cuando la madre curso con candidiosis el último trimestre del embarazo. Afecta a ambos sexos por igual, pero en casos genitales afecta más al sexo femenino.

Factores de predisposición: fisiológicos (cambios de pH), enfermedades o procesos debilitantes (diabetes, tuberculosis, desnutrición), Inmunodeficiencias primarias o adquiridas (leucemias, linfomas, infección por VIH), etc.

Patogenia: La mayoría de las veces se adquiere de manera endógena por el desequilibrio de la flora microbiana lo que favorece el incremento de las levaduras de Candida lo cual se puede deber a cambios en el pH, uso de antibióticos de gran espectro, o bien enfermedades o procesos que influyan en la respuesta inmune. Los adquiridos de manera exógena se inician por el ingreso de grandes cantidades del hongo por cateterismo o drogadicción ya que se inoculan al organismo de manera directa en el torrente sanguíneo.

El desarrollo del padecimiento está influido por una serie de factores que actúan de manera coordinada:

1. Adaptación al pH: capacidad regida por dos genes PHR1 y PHR2, los cuales se activan o inactivan en diferentes condiciones. El primero en un pH neutro o ligeramente alcalino y se inactiva en un medio ácido activándose a su vez el segundo.

2. Adhesinas: La más importantes son las manoproteínas, las mananas y por parte del hospedero las manoproteínas de superficie tipo lectina.

3. Enzimas: queratinasas, peptidadas, hemolisinas, proteasas, hialuronidasas.

4. Transición morfológica: Pueden cambiar de blastoconidios a seudohifa e hifa, el cual es estimulado por condiciones ambientales y es considerado como el factor de virulencia más significativa. Esto hace que se comporten como hongos dimórficos.

5. Formación de biopedículas o biofilms: Le da más resistencia al ataque de los antibióticos.

Aspectos Clínicos

• Candidiosis oral: Comúnmente llamada algodoncillo, trush o muguet; es frecuente en recién nacidos. En adultos se manifiesta por lo regular en diabéticos o después de tratamientos antibacterianos prolongados. Se presenta en la lengua (glositis) pero puede afectar encías, paladar o invadir toda la boca (estomatitis). Son típicas placas seudomembranosas, cremosas y blanquecinas con fondo eritematoso que simulan restos de leche o crema, se presenta dolor y ardor.
• Candidiosis genital: La vaginitis candidósica es la infección más frecuente, recurrente y molesta que afecta a la mujer, se presenta por lo común en la edad productiva aunque es posible verla en niñas recién nacidas. Se presenta cuando hay diversos cambios fisiológicos en la mujer como son elevados niveles de glucógenos que al degradarse provocan un cambio de pH y la inmunosupresión de un embarazo; los estrógenos y progesterona estimulan el crecimiento de las colonias debido a que tiene receptores específicos. Aparece con abundante exudado blanquecino (leucorrea), espeso, grumosos, no fétido. La mucosa se encuentra eritematosa, inflamada y las pacientes refieren intenso prurito, ardor vulvar y dispaurenia. Puede afectar el cuello uterino y se extienda a labios mayores y menores o a la región inguino-crural; es poco frecuente que se disemine a tracto urinario. En los hombres se presenta como balanitis o balanopostitis candidósica que se presenta a consecuencia de las relaciones sexuales con una pareja que cursa con vaginitis por Candida o bien por una flora incrementada. Es también frecuente en diabéticos o inmunosuprimidos. Constituye un eritema, micropústulas, erosiones y fisuras; pueden presentarse leucoplacas en todo el glande y surco inguino-crural, al principio hay prurito moderado que luego se transforma en ardor intenso.
• Candidiosis del tracto gastrointestinal: Puede presentarse en diversos tipos; la primera es como esofagitis que proviene por lo regular de la candidiosis oral, común en leucémicos y diabéticos descompensados; en la endoscopía se observan placas blanquecinas similares a las orales sobre un fondo eritematoso, presentan disfagia, náusea, vómito, dolor y ardor que dificultan la alimentación. Gastritis: Muy rara y sólo se presenta en candidiosis generalizada, el mayor número de casos se observan en autopsias, la morfología es de placas blanquecinas sobre fondo eritematoso y pequeñas úlceras.
• Candidiosis entérica: El signo más frecuente es la diarrea que se confunde con cuadro de amibiasis, es necesario realizar exámenes coproparasitoscópicos, por lo regular presentan candidiosis perianal.
• Candidiosis respiratoria. Broncopulmonar: Crónica y frecuente en pacientes inmunodeprimidos, se caracteriza por tos constante con expectoración mucoide o gelatinosa, parasita todo el árbol bronquial pudiendo ver imágenes de fibrosis lineal bastante similar a la de otros tipos de bronquitis, en particular en las zonas medias e inferiores. Pulmonar: Menos frecuente pero más aguda y grave, hay ataque al estado general con abundante tos con expectoración mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torácico y fiebre nocturna. Puede afectar dos o más lóbulos pulmonares y en ocasiones cursar con derrame pleural y es posible escuchar algunos estertores. En la radiografía se observan líneas bien definidas o bien opacidades en parches y en casos graves hay zonas densas que afectan a todo el pulmón. Es muy fácil su diseminación por la sangre y al SNC
• Candidiosis cutánea: Es la más rara y se requieren de diversos factores como maceración y humedad de la piel, presenta placas eritemato-escamosas, con fisuras o erosiones, vasícular, pústulas y costras hemáticas con prurito y en ocasiones ardor. Se presenta en los pliegues como: interdigitales de las manos y pies, inter y submamarios, axilar, inguinal, umbilical, interglútea o/y perianal.
• Candidiosis en el área del pañal: Se origina de la dermatitis del área del pañal debido a que la orina mantiene húmeda esta zona, además se genera irritación debido a que la urea al degradarse por la microbiota bacteriana se transforma en amoniaco, sustancia muy alcalina. Son placas eritemato-escamosas acompañadas de vesículas, pústulas y costras hemáticas, hay intenso prurito y ardor.
• Onicomicosis por Candida: Aparece en las uñas de las manos en mayor porcentaje, se inicia en el pliegue proximal o lateral de la uña, cursa con inflamación alrededor (paroniquia), con escaso prurito y con dolor a la palpación, la uña se vuelve opaca, despulida, con algunas estrías y es posible que se desprenda por onicolisis.

Diagnostico:

• Examen directo: Los productos que se recolectan son exudado, escamas, sangre, esputo, orina, LCR, etc. Se le coloca KOH al 10-20%, se observan grandes cúmulos de blastoconidios y seudohifas cortas o largas e hifas, que determinan el estado patógeno y virulento de la levadura y confirman el diagnóstico. En el caso de piel y uñas, por lo regular no se encuentran seudohifas, pero el solo aislamiento del hongo en los medios de cultivo indica la enfermedad, debido a que Candida sp., no es flora habitual de esta región.
• Cultivos: Crecen en la mayor parte de medios de cultivo habituales, como son: Sabouraud agar, gelosa sangre, infusión de cerebro, corazón y extracto de levadura, es importante resaltar que algunas especies son inhibidas por los antibióticos. Son colonias blanquecinas, lisas (en ocasiones rugosas), húmedas, limitadas, opacas y en algún momento se observan seudomicelio y micelio dentro del agar. Para diferencias a las diferentes especies de Candida se utilizan los cultivos cromogénicos.
• Biopsia: Útil sólo en los casos cutáneos profundos. La histopatología por lo regular reporta proceso granulomatoso acompañado de estructuras fúngicas (blastoconidios y seudohifas) que se resaltan más con tinciones especiales de PAS y Grocott
• Pruebas inmunológicas: La intradermorreacción sólo es útil para valorar la hipersensibilidad tardía, la serología es recomendable para los casos profundos y sistémicos cuyas técnicas más usadas son: precipitación, fijación del complemento, imnufluorescencia directa o indirecta.

Tratamiento

Depende del tipo de candidiosis y del factor predisponente al que esté ligado, se utilizan tratamientos tópicos como las soluciones ácidas o alcalinas, nistatina, imidazolez tópicos, terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina. Para tratamiento sistémicos se usan son azólicos, anfotericina B y caspofungina.

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