En el plan Nacional
Enviado por ale90po • 20 de Noviembre de 2014 • Síntesis • 671 Palabras (3 Páginas) • 224 Visitas
En el plan Nacional de desarrollo se realizo para mejorar la calidad de atención en los servicios de salud. En este destaca el manejo adecuado del expediente clínico que es de vital importancia ya que aquí se anotan los registros esenciales para solucionar la patología del usuario en las cuales incluye tres acciones: preventivas , curativas y de rehabilitación. El expediente clínico es obligatorio para todo el sector salud.
La N.O.M 168-SSA1-1998 del expediente clínico representa una cultura de calidad y permite el uso médico, jurídico, de enseñanza, investigación,evaluación, administrativo y estadístico.
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, graficos e imanologicos en las cuales el personal de salud realiza sus anotaciones y certificaciones que corresponden a la intervención.
En todas las unidades del sector salud la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad.
La N.O.M. nos dice que las notas médicas deben contener nombre completo del paciente, edad, sexo, número de cama o de expediente, de igual manera deberá contener la fecha, hora , nombre completo y firma de quien lo elabora. Nos dice la N.O.M. que las notas en expediente deberán estar en el lenguaje médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin tachaduras y se debe
conservar en buen estado. Sin embargo en la realidad esto no se lleva a cabo como nos marca la norma.
Con lo que respecta a la consulta externa el expediente clínico debe contar con la historia clínica, interrogatorio, sus antecedentes eredofamiliares, patologías , exploración física, estudios de laboratorio, diagnostico o problemas clínicos, su nota de evolución, signos vitales tratamiento etc.
Con respecto a las notas médicas de urgencia se le debe poner fecha y hora de la atención dell paciente, signos vitales, motivo de su consulta, interrogatorio, diagnostico, resultados de estudios de laboratorio tratamiento y pronostico.
Se mencionaba que en la realización de un estudio de la CONAMED el 85% de los expedientes estaban incompletos, el 93% no tienen signos vitales, el 96% de los médicos no plasmaron su firmay por último el 80% de los médicos no conocen la N.O.M. Estos datos son de gran realce ya que aquí nos damos cuenta de la poca importancia que le damos como servidores de la salud al expediente clínico, a pesar de que existe u n comité de expediente clínico no se lleva a cabo como nos dice la N.O.M. a lo mejor porque no existe una supervisión ciontinua. Y una difusión constante de la N.O.M.
El acto médico requiere de su documentación gráfica, y es, en el expediente clínico (EC) donde se debe plasmar. En el EC (ficha clínica, historial clínico o historia clínica para otros países) se plasman ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, así como
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