Ensayo quemaduras

Ensayo quemaduras

Introducción

Las quemaduras provocan alrededor de 180 000 muertes al año a nivel mundial, la mayoría en países de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en África y Asia Sudoriental. Se las define como toda lesión producida en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas. Sea cual sea su etiología, se llega a perder la barrera de protección, generando un efecto local y sistémico. Al valorar la profundidad de las quemaduras nos permite saber el manejo apropiado de las mismas.

Desarrollo

En la fisiopatología local podemos determinar 3 zonas: coagulación, estasia o isquemia e hiperemia. En una quemadura profunda se produce el “Síndrome Compartimental”. En cuanto al daño sistémico (lesión sobre un área mayor al 20 %) resulta en una respuesta sistémica aguda, con alteración del sistema inmune (sepsis). La inflamación sostenida favorece el hipermetabolismo, lo que produce desnutrición calórico-proteica, que se diferenciar en: fase aguda, primeras 72 horas (pérdida de plasma, hemólisis y edema) y fase subaguda, a partir del tercer día (reposición de volumen con aumento de la diuresis, anemia, hipermetabolismo).

Las quemaduras se clasifican en: extensión, profundidad e índice de gravedad. Se suma a esto distintos agravantes como: el mecanismo de producción, tiempo de exposición, agente causal, estado de conciencia, escenario, comorbilidades, lesiones concomitantes, tiempo de evolución y la región anatómica comprometida. De acuerdo a la extensión, tenemos el Esquema de Walace (regla de los 9) y Esquema / tabla de Lund y Browder. En cuanto a la profundidad, tenemos la clasificación de Converse-Smith: grado 1 (eritema), grado 2 superficial (flictena, eritema), grado 2 profunda (blanquecino, rosado pálido) y grado 3 (pálido, blanco, negro). Por último, en base al Índice de gravedad de Garcés:  propone una fórmula para predecir el pronóstico y mortalidad, considerando la edad, extensión y profundidad de las quemaduras, de acuerdo al resultado, clasifica en: leve, moderado, grave, crítico y sobrevida excepcional. En categorías grave y superiores se deben incluir: Edad >65 años con SCQ 2º grado profundo/ 3º grado mayor del 10%; Quemadura vía aérea; Quemadura de alta tensión; Politraumatismo; Patologías graves asociadas; Quemaduras profundas y complejas en zonas especiales: cabeza, manos, pies, pliegues y/o perineales.

El Manejo consiste en 3 situaciones: Ambulatorio, pacientes sin comorbilidades y quemaduras superficiales menor que 20%: 1° grado: tratamiento sintomático y prevención de complicaciones, curación con apósitos oclusivos que se debe cambiar cada 48 horas, analgesia no esteroidal, evitar contacto directo con el sol. 2° grado superficial: retiro de flictenas y transudado, tratamiento sintomático, reevaluación clínica a las 48 a 72 horas. Hospitalización, quemaduras 2º grado profunda y 3° grado sin compromiso extenso, el manejo inicial, al igual que en superficiales, es fundamental la escarectomía y cobertura precoz. Gran quemado, pacientes deben ser notificados como casos GES y derivados a Unidades de Quemados y/o Unidades de Paciente Crítico, aplicación de ABCDE. En cuanto a los Fluidos, se da en quemaduras mayores al 10–15% SCT, sugiere iniciar con cristaloides. Pedir todos los exámenes necesarios.

Luego empezar con analgesia (opioides y aines), nutrición enteral, prevención de infecciones y abordaje quirúrgico (cultivos), no realizar escarectomías y/o amputaciones en primera instancia a no ser que sean necesarias. En síndrome compartimental y quemaduras de 3° grado (donde la escara ya existe) realizar escarectomía. Cuando el paciente está estable y las condiciones locales son adecuadas, coordinar la cobertura definitiva. En casos especiales como: quemaduras eléctricas las medidas son: evaluar lesiones, determinar síndrome compartimental, realizar fasciotomía en caso necesario, controlar arritmias cardíacas e isquemia miocárdica, corregir alteraciones hidroelectrolíticas, forzar diuresis, alcalinizar orina y realizar profilaxis antitetánica. En las quemaduras químicas se deben usar ropas impermeables y guantes para evitar contaminación, remover todas las ropas, cepillar en seco la piel y luego irrigar con baño de ducha con agua o suero fisiológico hasta que se alivie el dolor, no neutralizar. En las lesiones por frío, se debe Calentar lo antes posible con baño de agua a 40ºC hasta que la temperatura central y periférica llegue a valores normales. Si es necesario escarectomía.

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