Examen urgencias

EXAMEN MODULO DE URGENCIAS 2011

CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA FAMILIAR

DRA. SUSANA TERESA VILLALOBOS RODRIGUEZ

INSTRUCCIONES.-  a continuación se presenta una serie de casos clínicos de los cuales el alumno deberá responder las preguntas que se realicen con respecto a cada uno de los mismos

CASO 1

NOTA DE INGRESO URGENCIAS

Femenino de 19 años. Acude traída al servicio por personal paramédico por referir dificultad respiratoria, acompañada de familiar (madre).

APP. Diabética desde los once años en control con insulina NPH, hipertensa en manejo con prazocin, nifedipino y losartan, alérgica a las sulfas, hemostransfusionales positivas, última hace tres meses.

PA. Lo inicia hace tres días con dolor abdominal intenso mal caracterizado sin irradiaciones que se acompaña de nausea y vomito de contenido gastrobiliar hasta en ocho ocasiones por día, refiere dolor en fosa renal bilateral, disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical. Refiere astenia, adinamia, hiporexia, polidipsia y disnea, la cual ha sido progresiva, motivo por el cual acude.

EEP. SV. TA 90/50 mmHg, frecuencia cardiaca 130, frecuencia respiratoria 32, temperatura 37.2, glucemia capilar 400 mg/dl. Neurológicamente alternando somnolencia y agitación psicomotriz, no lateraliza, no focaliza; palidez +++, piel seca, caliente, poco turgente, mucosa oral seca, saliva escasa, espesa y filante. Murmullo vesicular sin agregados, respiración oral, inspiraciones profundas y rápidas.  Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, taquicárdicos, sin agregados; abdomen plano, blando, depresible, doloroso en todo el abdomen, descompresión positiva, peristalsis hipoactiva, puntos ureterales superiores y medios, Giordano bilateral; miembros pélvicos íntegros, simétricos, llenado capilar: tres segundos; pulsos periféricos filiformes.

1. Diagnósticos por orden de importancia.
2. Tratamiento inicial.
3. ¿La paciente requiere hospitalización en sala general o terapia intensiva?
4. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicita para confirmar su diagnóstico inicial?

CASO 2

Masculino 72 años. Traído por familiar por déficit neurológico.

APP. Diabético en manejo con glibenclamida y metformin, hipertenso en control con captopril, niega alérgicos,  quirúrgicos y hemotransfusionales.

PA. Lo inicia hace quince días con la presencia de polidipsia, poliuria, polifagia, a lo que se agrega evacuaciones diarreicas, fétidas, semilíquidas, sin moco ni sangre, en número de 6 en 24 h. Hace ocho días se agrega al padecimiento nausea y vómito, por lo que acude con médico particular, el cual indica manejo con metronidazol, loperamida y difenidol. Hace dos días inicia con alteraciones conductuales, somnolencia, alternando con agitación psicomotriz y hace ocho horas inicia con estupor.

EF. TA 110/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 110, frecuencia respiratoria 28, temperatura 37°C. Destroxtis 600. Neurológico, estuporoso, responde solo a estímulo doloroso, incoherente, incongruente, y con agitación psicomotriz. No lateraliza, no focaliza; mucosas secas, piel con signo de paño húmedo, seca, caliente, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, murmullo vesicular sin exudativos, abdomen no doloroso, peristalsis abolida, timpánico sin datos de irritación peritoneal, pulsos periféricos simétricos, filiformes, y llenado capilar 4 s.

1. Diagnósticos por orden de importancia.
2. Estudios de laboratorio y gabinete que confirmen su diagnóstico inicial.
3. Tratamiento inicial.
4. Mencione la causa de la agudización del paciente.

CASO 3.

Masculino de 39 años, el cual acude por referir contusión en tórax por un toro, dificultad respiratoria y dolor.

APP negados.

PA. Lo inicia tres horas previas a su ingreso al encontrarse laborando y ser embestido por el animal de aproximadamente media tonelada de peso, siendo proyectado metro y medio, golpeando contra una cerca de madera. Niega pérdida del estado de alerta, niega otras contusiones.

EF. TA 80/40 mmHg. Frecuencia cardiaca 140, frecuencia respiratoria 32, temperatura 36°C. SatO2 96 %. Neurológico, agitación psicomotriz, pupilas isocóricas, normorefléxicas, no lateraliza, no focaliza, moviliza cuatro extremidades espontáneamente. Palidez ++++, diaforesis, piel fría, murmullo vesicular con estertores subcrepitantes en hemitorax derecho, hipoventilación en hemitorax izquierdo, presencia de equimosis en hemitorax izquierdo de forma alargada de aproximadamente 10 cm. Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin agregados. Abdomen, presencia de equimosis que abarca desde apéndices xifoides hasta línea suprapúbica, todo el hemiabdomen, peristalsis abolida, abdomen plano, duro, no depresible, dolor a la palpación superficial con datos de irritación peritoneal. Miembros pélvicos íntegros, simétricos; pulso filiforme, llenado capilar retardado; a la colocación de sonda Foley,  sin presencia de orina.

1. Diagnósticos por orden de importancia.
2. Mencione los pasos del manejo en este paciente.
3. Tratamiento definitivo.
4. ¿Solicita usted estudios de gabinete? ¿Cuáles? Justifique el por qué.

CASO 4.

Masculino de 22 años, es traído por personal paramédico, procedente de la vía pública, por presentar lesiones en cara, cuello, tórax y miembros torácicos, secundario a instrumento cortante (botella).

APP. Tóxico-manías positivas: alcoholismo crónico intenso desde los diez años de edad, inhalantes, cannabis y cocaína. Consumo frecuente. Niegan otros.

PA. Lo inicia aproximadamente treinta minutos previos a su ingreso, al participar en riña, siendo agredido por terceras personas en cuello de lado derecho, cara lateral, tercio proximal, hemitorax derecho, debajo de la tetilla, múltiples heridas en miembros torácicos, todas con sangrado abundante.

EF. TA 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 115, frecuencia respiratoria 24, temperatura 36°C. Neurológico agitación psicomotriz, heteroagresividad, moviliza las cuatro extremidades, pupilas midriáticas, hiporeflécticas, aliento etílico, habla farfullante, lesión en cuello 4cm, sangrado activo rojo oscuro lagrimeante, lesión en tórax 2cm de largo línea medio clavicular 5º EICD sin sangrado activo en este momento, lesiones en miembros torácicos solo involucran piel y tejido celular subcutáneo, sin sangrado activo en este momento;  murmullo vesicular abolido en hemitorax derecho, a la percusión perdida del claro pulmonar, sin exudativos en izquierdo, ruidos cardiacos sin agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis hipoactiva, extremidades pélvicas sin alteraciones.  

1. Diagnósticos por orden de importancia
2. Indique el manejo (escriba indicaciones medicas)
3. Que procedimientos invasivos requiere este paciente
4. A que servicios solicitaría interconsultas (en orden de aparición y porque

CASO 5

Paciente masculino de 60 años de edad el cual es traído al servicio procedente de su domicilio por personal paramédico, acompañado de familiar (esposa) por referir déficit neurológico.

APP.-  hipertenso de larga evolución actualmente sin tratamiento por autocontrol, alérgico a penicilina, cirugías por LAPE  secundario a traumatismo abdominal profundo hace 25 años, hemotransfusiones positivas hace 25 años, alcoholismo crónico intenso, suspendido hace 5 años. Cirrosis hepática en manejo con espironolactona, furosemide, neomicina, lactulax y propranolol.

PA.- inicia su padecimiento hace 8 días con presencia de aumento de volumen de miembros pélvicos, así como aumento de volumen abdominal, diarrea de hasta 6 evacuaciones en el día, inicialmente sin moco ni sangre, posteriormente hace 3 días de características melénicas, hasta en 5 ocasiones en 24 hrs, a lo que se agrega inicialmente alteraciones conductuales, somnolencia de 1 día de evolución y estupor el día de su ingreso, aproximadamente 10hrs previas al mismo, motivo por el cual acude.

EF.- TA 90/50mmHg, FC 60x’, FR 22x’, temp 36°, dxtx 80mg/dl, neurológico.-estupor, responde a estímulos dolorosos intensos, respuesta verbal desorientada, incoherente, incongruente, alternando con sonidos no compresibles, reflejos osteotendinosos hiperrefléxicos, simétricos, asterixis, signo de la rueda dentada;  mucosa oral deshidratada moderada, ictericia generalizada, piel fría y seca; hipertrofia parotidea, ginecomastia, disminución del tono de prominencias tenar e hipotenar, distribución ginecoide del vello corporal, tórax con disminución del  murmullo vesicular de predominio basal bilateral, no exudativos, puntos rubí, red venosa colateral que se observa desde abdomen, ruidos cardiacos rítmicos disminuidos de tono e intensidad, soplo sistólico plurifocal, abdomen globoso a expensas de liquido libre en cavidad abdominal, blando, depresible, peristalsis abolida, no datos de irritación peritoneal, con red venosa colateral, reflujo hepatoyugular, miembros pelvicos con edema ++++, hasta abdomen, godete bilateral, llenado capilar 3seg

1. Diagnósticos por orden de importancia
2. Redacte las indicaciones medicas
3. Que estudios de laboratorio solicita
4. Cual fue la causa de la descompensación del paciente

CASO 6

Femenino de 36 años de edad el cual es traído al servicio por personal paramédico procedente de la vía pública, por sufrir quemaduras por fuego directo.

APP.- niega alérgicos, niega crónico degenerativos, niega otros

PA.- lo inicia 1 hr previa a su ingresos al encontrarse en un incendio dentro de su domicilio, al intentar salir resbala y cae, contundiendo en región occipital con pérdida del estado de despierto por aproximadamente 5minutos, sufriendo quemaduras en cara, tórax anterior y miembros torácicos. Es extraída del domicilio por personal de protección civil.

...