FARMACOTERAPIA

USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

La correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es elevada:

Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algún medicamento (OMS) En Inglaterra los AM consumen el doble de fármacos respecto de la población general y alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geriátricas son motivados por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la administración de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el número de fármacos prescritos. Estudios de fármaco vigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 años hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 años dicha frecuencia es de 3% Las RAM son la forma más frecuente de enfermedad iatrogénica en adultos mayores. La edad avanzada predispone a RAM.

FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS

Existen factores farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano.

Factores No Farmacológicos

Reconocimiento de la necesidad de atención por parte del paciente o sus cuidadores Presentaciones atípicas de la enfermedad en el AM, omisión de síntomas, quejas múltiples y vagas Coexistencia de múltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interactúan en forma compleja y dificultan el diagnóstico Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en órganos de los sentidos y alteraciones cognitivas Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y económicos Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos médicos y automedicación. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de fármacos de acuerdo a sus síntomas, fenómeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretación.

Factores Farmacológicos

Se refieren a modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento.

Modificaciones Farmacocinéticas: Absorción La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado. Algunos factores asociados a estos cambios son:

♣ Menor acidez gástrica ♣ Disminución de la superficie de absorción ♣ Retardo en el vaciamiento gástrico ♣ Movilidad intestinal disminuida ♣ Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción

Distribución Se han demostrado varios cambios en la composición corporal en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del organismo:

Modificaciones en la composición corporal

♣ Reducción de la masa magra ♣ Aumento del tejido adiposo ♣ Reducción del agua corporal total (10 a 15%) ♣ Disminución de la síntesis de albúmina (15 a 30%)

Esto significa que fármacos liposolubles como diazepam y clorodiazepóxido tendrán un mayor volumen de distribución. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrán un volumen de distribución reducido.

De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en la vida media de eliminación.

La reducción de los niveles de albúmina plasmática determinan un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. Para

aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción del margen terapéutico con mayor riesgo de toxicidad.

Se ha señalado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administración aguda de fármacos, no así en tratamientos crónicos en los cuales el aclaramiento renal y hepático son determinantes en los niveles plasmáticos alcanzados.

Aclaramiento renal Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón tenemos: ♣ Disminución del flujo sanguíneo renal. ♣ Disminución de la filtración glomerular. ♣ Disminución de la excreción tubular.

Los estudios efectuados demuestran una disminución variable de la velocidad de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto de sujetos de 20 años. Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen terapéutico estrecho entre los cuales es importante mencionar:

♣ aminoglucósidos ♣ atenolol ♣ digoxina ♣ litio ♣ cimetidina ♣ clorpropamida ♣ Procainamida

En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente fórmula:

Aclaramiento de creatinina = (140 - edad x peso corporal (kg) 72 x Creatinina sérica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres.

Aclaramiento Hepático Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los siguientes:

♣ Disminución del flujo sanguíneo hepático

♣ Disminución del número de células hepáticas ♣ Disminución de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (óxido- reducción e hidrólisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de primer paso. Según estudios recientes, la disminución de la actividad enzimática estaría más bien condicionada por patología intercurrente que por efectos de la edad.

La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca también influye en la capacidad

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