Ficha Historial clínico

Nombre completo

Edad

Sexo

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Lugar de residencia, tiempo de antigüedad

Dirección

Estado civil

No. celular

Familiar responsable

Contacto de emergencia (nombre, parentesco, no. celular)

Tipo de sangre

Alergias

Religión

Idioma/etnia

Escolaridad

CURP

No. cama

Servicio

NSS

Fecha de internación

No. expediente

No. afiliación

Médico adscrito

Fecha de elaboración

Quién elaboró

Tipo de interrogatorio

Vivo/finado

Edad

Patologías

Abuelo paterno

Abuela paterna

Abuelo materno

Abuela materna

Padre

Madre

Hermano(a)

Hijo(a)

Otros familiares

Vivienda

Renta o propia

Iluminación

Tipo urbano o rural

No. de ventanas y sitios

No. de baños

Servicios públicos( agua, drenaje, alumbrado, recolección de basura)

Material de casa

No. de personas que viven

No. habitaciones

Alimentación

No. de comidas al día

Dieta

Respeto de horarios

Pollo ( en 7 días)

Frutas

Tortilla

Pan

Pescado

Agua

Bebidas azucaradas

Leche

Bebidas carbonatadas

Verduras

Otros alimentos

Higiene

¿Es diario?

Cambio de ropa

Cambio de ropa interior

Cepillado de dientes, hilo dental

Limpieza de dientes

Zona donde realiza limpieza de ropa

Frecuencia de lavado de manos

Tatoos/aretes

Cantidad

Antigüedad

Sueño biológico

¿Cuántas horas duerme? ¿En qué horario?

¿Descansa bien? ¿Cuánto tiempo?

¿Toma siestas? ¿Cuánto tiempo?

Zoonosis

¿Animales en casa? ¿Cuántos?

¿Habitan dentro o fuera de casa?

Flora

¿Cuántas?

¿Tienen plagas, mosquitos, etc,?

Toxicomanías

¿Cuál?

¿Cada cuánto?

Si ya lo dejó, ¿cuánto tiempo fue de consumo?

¿Ha estado en tratamientos?

Psicológico

Asistencia a terapia (individual o grupal), duración

Cirugías

Cantidad

Tipo

Antigüedad

Posibles complicaciones

Transfusiones sanguíneas

Cantidad

Antigüedad

Traumatismos

Zona

Edad

Si ha estado hospitalizado(a)

Año

Duración

Enfermedades

Padecimiento actual

Crónicas