Historial Clinico

Historia clínica

Datos personales:

• Nombre completo: Leslie Ximena Sánchez García.
•  Edad: 17 años.                               Sexo: F
• Ocupación: Estudiante
• Fecha de nacimiento: 18/03/2002
• Estado civil: Soltera

Antecedentes heredofamiliares:
Padre (vive) hipertenso (hace 12 años).
Madre (vive) diabetes (hace 4 años).

Antecedentes no patológicos:

-Hábitos:

• Alimentación: 3 Ingestas de alimentos durante el día, en las cuales se consumen alimentos sin restricciones. Dieta hiperlipidica e hipersodica.
• Tabaco: Niega
• Drogas: Niega
• Alcohol: Ocasionalmente
• Infusiones: Niega

-Alergias: No presenta.

-Estilo de vida: La paciente alega un estilo de vida activo, con actividad física de mediano impacto al menos 2 veces a la semana. Refiere baño cada 24 horas.

-Esquema de vacunación: Refiere a un esquema de vacunación completo.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una vivienda de cemento con 5 habitaciones y 2 baños completos, además de contar con un patio. Cuenta con todos los servicios de alcantarillado, luz, agua potable, acceso a internet, gas; el núcleo familiar está conformado por 5 personas, con quienes mantiene buena relación y posee 1 conejo y 4 aves como mascotas.

Antecedentes patológicos:

Enf. De la infancia: Sin antecedentes.

CV: Sin antecedentes.

Respiratorios: Asma bronquial, diagnosticado hace 4 años; actualmente controlado y sin complicaciones.

Gastrointestinales: Sin antecedentes.

Nefrológicos: Sin antecedentes.

Neurológicos: Sin antecedentes.

Hematológicos: Sin antecedentes.

Infectológicos: Sin antecedentes

Endocrinológicos: Sin antecedentes.

Traumatológicos: Sin antecedentes.

Quirúrgicos: Sin antecedentes.

Antecedentes ginecobstreticos:  

E: 0   P: 0  C: 0  A: 0

Inicio de vida sexual:

MAC: Recibe orientación.

FUM: 13 de octubre.

Menarca: A las 12 años.

Menopausia:

Motivo de consulta: La paciente presenta malestar general, cuerpo cortado, escurrimiento nasa además de constantes estornudos.

Exploración física:

TA: 119/80 mm/Hg   FC: 70 lat/min  FR: 18 rpm  Temperatura: 36.5 °C

Peso: 55 Kg   Talla: 1.65  IMC: 20.20

Descripción general: Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolineo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético,  con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

Cráneo y cara: Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.

Tórax: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal. Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito. Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios.

...