Historial Clinico

Historia clínica

Datos personales:

• Nombre completo: Leslie Ximena Sánchez García.
•  Edad: 17 años.                               Sexo: F
• Ocupación: Estudiante
• Fecha de nacimiento: 18/03/2002
• Estado civil: Soltera

Antecedentes heredofamiliares:
Padre (vive) hipertenso (hace 12 años).
Madre (vive) diabetes (hace 4 años).

Antecedentes no patológicos:

-Hábitos:

• Alimentación: 3 Ingestas de alimentos durante el día, en las cuales se consumen alimentos sin restricciones. Dieta hiperlipidica e hipersodica.
• Tabaco: Niega
• Drogas: Niega
• Alcohol: Ocasionalmente
• Infusiones: Niega

-Alergias: No presenta.

-Estilo de vida: La paciente alega un estilo de vida activo, con actividad física de mediano impacto al menos 2 veces a la semana. Refiere baño cada 24 horas.

-Esquema de vacunación: Refiere a un esquema de vacunación completo.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una vivienda de cemento con 5 habitaciones y 2 baños completos, además de contar con un patio. Cuenta con todos los servicios de alcantarillado, luz, agua potable, acceso a internet, gas; el núcleo familiar está conformado por 5 personas, con quienes mantiene buena relación y posee 1 conejo y 4 aves como mascotas.

Antecedentes patológicos:

Enf. De la infancia: Sin antecedentes.

CV: Sin antecedentes.

Respiratorios: Asma bronquial, diagnosticado hace 4 años; actualmente controlado y sin complicaciones.

Gastrointestinales: Sin antecedentes.

Nefrológicos: Sin antecedentes.

Neurológicos: Sin antecedentes.

Hematológicos: Sin antecedentes.

Infectológicos: Sin antecedentes

Endocrinológicos: Sin antecedentes.

Traumatológicos: Sin antecedentes.

Quirúrgicos: Sin antecedentes.

Antecedentes ginecobstreticos:  

E: 0   P: 0  C: 0  A: 0

Inicio de vida sexual:

MAC: Recibe orientación.

FUM: 13 de octubre.

Menarca: A las 12 años.

Menopausia:

Motivo de consulta: La paciente presenta malestar general, cuerpo cortado, escurrimiento nasa además de constantes estornudos.

Exploración física:

TA: 119/80 mm/Hg   FC: 70 lat/min  FR: 18 rpm  Temperatura: 36.5 °C

Peso: 55 Kg   Talla: 1.65  IMC: 20.20

Descripción general: Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolineo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético,  con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

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