Ejemplo de Historial Clinico

HISTORIA CLINICA.

1. DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Neftalí  Torres Del  Cid

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Cantón San Cristóbal San Buena Ventura, Usulután  19 de Diciembre de 1957  Edad: 61 años

Estado civil: Casado

Ocupación: Agricultor

Escolaridad: 3° grado

Religión: Católica

Raza: mestiza

Nacionalidad: salvadoreña

Domicilio: Cantón San Cristóbal San Buena Ventura, Usulután

Hospital: Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.

Servicio: Primera Medicina Hombres

Cama: Cama 7

Expediente: 999388

Fecha de ingreso: 27/10/2018        Hora: 2:16 PM

Fecha de historia: 30/10/2018        Hora: 10:30 AM

Responsable: María Lucia De Torres        Parentesco: Esposa

Fuente de información: Paciente

1. CONSULTA POR:                        

 “El Cansancio”

1. PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente refiere historia de 3 días aproximadamente de presentar  disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea  acompañado de parestesias en miembros inferiores más debilidad general. Por lo cual decide consultar a este centro hospitalario.

El paciente niega fiebre, diarrea y vómitos.

1. ANTECEDENTES  PERSONALES

Quirúrgicos.

Fue operado de una hernia umbilical hace dos años.

Hábitos y Costumbres

• Sueño: Manifiesta dormir  7 horas por día.
• Higiene: se baña a diario y se cepilla los dientes dos veces por día.
• Alimentación: Refiere consumir los  3  tiempos de comida al día, en los cuales incluye legumbres “frijoles” , carbohidratos “tortillas”  y vegetales “tomates” mayormente, no utiliza condimentos como consomés o cubitos  en las comidas.
• Agua: Manifiesta consumir aproximadamente  unos 7 vasos de agua  potable al día.
• Cafeista:   toma 2 tazas de café al día de maíz
• Alcohol:  No Etilista
• Tabaco: No tabaquista 
• Patrón de Deposiciones: realiza sus evacuaciones 2 veces al día sin mostrar dificultad.
• Hábitos medicamentosos:  hipertensión arterial tratada con amlodipina una tableta vía oral cada día

Ecológica - Social

Grupo Familiar: Casado actualmente vive con su esposa y sus dos hijos.

Ocupación: manifiesta que se ha dedicado al trabajo de agricultura desde su adolescencia, 6 horas diarias pero que desde hace ya como un año ya no trabaja  debido a que fue diagnosticado con  enfermedad renal crónica; además su padre también fue agricultor y su madre ama de casa.

Medio ambiente: Vivienda con paredes de adobe, con techo de teja, piso  en cementado, agua de chorro potable, luz eléctrica, letrina de fosa, la basura la queman debido a que el camión recolector de basura no pasa, cocina  con leña , cuenta con animales como 10 gallinas, 2 perros , manifiesta que tiene una buena relación familiar y con sus vecinos también.

1. PREVIA SALUD ENFERMEDAD:

Paciente con  antecedentes  de enfermedad renal crónica  diagnosticada desde hace un año de la cual refiere no haberla tratado desde el principio hasta hace  5 meses se realizo la primera diálisis mas hipertensión arterial desde hace un año tratada con amlodipina una tableta vía oral cada día.

Enfermedades infecciosas: niega fiebre, cólera, dengue, parotiditis, tos ferina.

Inmunización: no recuerda tener completo el esquema de vacunación.

Fenómenos alérgicos: no es alérgico a la penicilina ni a otro tipo de medicamento o alimento.

Operaciones y traumatismos: Fracturas: Ninguna. Cirugías: prostectomia desde hace 5 meses.

     Transfusiones: Ninguna.

1. HISTORIA FAMILIAR 

Madre  80  años aun con vida  quien padece de diabetes mellitus tipo dos   desde hace 6 años.
Padre a los 88 años falleció de enfermedad renal crónica.
Tiene 2 hermanos y 1 hermanas, en aparente buen estado de salud  dos de ellos un hermano  falleció de enfermedad renal crónica.                                                                                                  Tiene 2 hijos quienes están en aparente buen estado de salud.

1. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

PA: 130/80 mmHg    

Frecuencia Cardiaca: 70 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por min

Temperatura: 36.3ºC

SpO2: 98%

APARIENCIA GENERAL:

Paciente masculino cursando la sexta década de vida cuya edad cronológica  coincide con edad biológica, agudamente enfermo, orientado en  tiempo,  lugar y persona.  Encontrado en posición en decúbito dorsal, vistiendo ropa de hospital,  con venoclisis en antebrazo izquierdo  quien se mostro atento y colaborador al interrogatorio.

EXÁMEN FÍSICO

Piel

Inspección: La piel es de color trigueña, no presencia de edema.

Palpación: No hay dolor al tacto superficial, es reseca al hacer signo del pliegue es positivo.

Cabeza

Inspección: Normocráneo, cabello abundante, color cano y negro, no hay alopecia, de implantación normal y cuero cabelludo de aspecto limpio, no presencia de ectoparásitos.

Palpación: Cabello delgado que no se desprende a la maniobra, en cual no se palpa ninguna depresión o protuberancia, no dolor a la maniobra

Cara

Inspección:

Cejas: pobladas de color negro, no se observa alopecia, son simétricas, no se observa seborrea.

Párpados: No se observa ptosis palpebral, no edema periorbitario, no presencia de eritema, tics o masas. No hay dolor a la maniobra.

Pestañas: son cortas, abundantes sin seborrea, no ectropión, no entropión, no presencia de ectoparásitos.

Conjuntiva palpebral: Se observan pálidas ambas conjuntivas, no hay presencia  de secreciones, no infecciones o inflamaciones.

Conjuntiva Bulbar: se observa presencia de pinguecula en ojo derecho.

Pupilas: Pupilas Isocoricas Reactivas a la Luz y la Acomodación.

Globos Oculares: Movimientos oculares simétricos, movimiento de los músculos  extra oculares normal, no dolor a la palpación.

Palpación: No hay dolor a la maniobra.

Oídos

Inspección: Pabellones auriculares simétricos, implantados adecuadamente, no hay presencia de tofos, no quistes sebáceos, no se observa ningún tipo de otorrea, El conducto auditivo se muestra un poco sucio. Hay hipoacusia en oído izquierdo.

Palpación: No hay dolor a la maniobra.

Nariz

Inspección: Tabique nasal ubicado en la línea media, de coloración rosada, no hay salida de secreciones. Cartílagos normales, no se observan aleteos, no pólipos, no dolor.

Palpación: No hay presencia de dolor a la maniobra.

Boca

Inspección: Labios simétricos,  delgados, mucosa bucal deshidratada, de coloración pálida, comisuras labiales normales. No hay presencia de úlceras o tumefacciones. La lengua en la línea media un poco pálida, no hay limitaciones a los movimientos. Amígdalas no hipertrofiadas.

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